王瑩瑩，謝 勇

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 ?？?570311）

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致壞死，是引起老年人急性死亡的一個(gè)重要因素。其臨床表現(xiàn)有劇烈而持久的胸痛，血清心肌酶增高以及心電圖特征改變[1]，嚴(yán)重危害人們的身體健康，其發(fā)病率和死亡率均很高，成為威脅人類生命的主要疾病之一，所以對(duì)AMI診斷的研究一直倍受臨床重視[2]。近年來(lái)的研究表明心肌胞質(zhì)中的小分子蛋白比結(jié)構(gòu)蛋白更容易進(jìn)入血循環(huán)，肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT）、肌紅蛋白（Mb）、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）等標(biāo)志物的研究倍受人們的關(guān)注[3-5]。

本文選取51例早期胸痛患者的血清標(biāo)本分別進(jìn)行H-FABP方法和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法(cTnI、CK-MB和Mb)測(cè)定，比較分析了不同檢測(cè)方法的診斷敏感性及準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年10月至2010年4月因胸痛發(fā)病6 h內(nèi)就診于海南省農(nóng)墾醫(yī)院心血管內(nèi)科共51例患者血清，分為兩組：AMI組和非心肌梗死組。根據(jù)患者病史、動(dòng)態(tài)心電圖演變、生化檢測(cè)、冠狀動(dòng)脈造影確診為AMI的患者18例，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；非心梗組33例，去除腎功能不全、糖尿病、外傷等患者。

1.2 主要儀器與試劑 本課題采用儀器為奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化儀；肌鈣蛋白與肌紅蛋白的試劑為太原川至生物工程有限公司生產(chǎn)，肌酸激酶同工酶的試劑為上海復(fù)興長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司生產(chǎn)。H-FABP試劑采用哈爾濱富爾斯特生物工程有限公司生產(chǎn)的快速檢測(cè)試劑盒。檢測(cè)肌鈣蛋白、肌紅蛋白與肌酸激酶同工酶所用方法為免疫比濁法，H-FABP定性檢測(cè)所用方法為膠體金法。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本收集與檢測(cè) 取血3 ml置于普通干燥管中，用離心機(jī)在4000 r/min條件下離心3 min，分離出血清，立即上自動(dòng)生化儀測(cè)定cTnI、CK-MB和Mb，如若不能立刻測(cè)定，將標(biāo)本置于4℃保存。將100 μl血清滴于檢測(cè)板血樣孔，平放于桌上，靜置10 min，從檢測(cè)窗讀取去檢測(cè)結(jié)果。

1.3.2 結(jié)果判定及數(shù)據(jù)處理 對(duì)H-FABP檢測(cè)所用的檢測(cè)板中有質(zhì)控線（C）與檢測(cè)線（T）兩條線。陽(yáng)性：C與T處各出現(xiàn)一條紅線；弱陽(yáng)線：C與T處各出現(xiàn)一條紅線，T線顏色較淺；陰性：C處出現(xiàn)一條紅線，T線無(wú)條帶出現(xiàn)；無(wú)效：C處無(wú)紅線，T處出現(xiàn)紅線，或者C與T處均無(wú)紅線出現(xiàn)。其中以CK-MB＞23 U/L、Mb＞70 μg/L和cTnI＞1.10 μg/L判為檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：利用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，各項(xiàng)指標(biāo)分別計(jì)算出靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果 51例胸痛患者年齡32-97歲，平均(68.5±2.5)歲，其中男性34例，女性17例；AMI組患者為18例(35%)，非AMI組患者33例(64%)。

2.2 敏感度、特異度及準(zhǔn)確度的比較

2.2.1 早期AMI患者不同檢測(cè)方法 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 早期AMI患者不同檢測(cè)方法的結(jié)果[例,n=18]

由表1可知，對(duì)于早期AMI患者(發(fā)病時(shí)間＜6 h)，四種不同的檢測(cè)方法的敏感性有顯著性差異(P＜0.05)，所檢測(cè)的四種方法中，H-FABP診斷急性心肌梗死敏感性最高，達(dá)到94.4%，高于臨床中所用診斷指標(biāo)。

2.2.2 AMI組不同檢測(cè)方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果，見(jiàn)表2。

表2 AMI組不同檢測(cè)方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果（%，n=18）

由表2可知，AMI組檢測(cè)血液中H-FABP，其靈敏度高于cTnI、CK-MB和Mb，其中H-FABP與Mb差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與cTnI、CK-MB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值與其他指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。非AMI組患者血液中H-FABP均為陰性。

3 討論

在中國(guó)冠心病的發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢(shì)，位居心血管疾病之首，而急性心肌梗死是其中最兇險(xiǎn)的類型，每年有許多病人因不能及時(shí)診斷并治療而導(dǎo)致死亡。AMI作為常見(jiàn)的急危重癥，從冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死大約為6 h，在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通可挽救瀕臨壞死的心肌，發(fā)病早期及時(shí)診斷、及早進(jìn)行再灌注治療是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵[6]。臨床上診斷AMI主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及一些輔助檢查，如心電圖、心肌酶學(xué)的檢測(cè)。但心電圖監(jiān)測(cè)心肌梗死的敏感性僅為50%，仍然有不少AMI患者的心電圖并不出現(xiàn)特征性的ST段改變，從而給AMI的及時(shí)診斷帶來(lái)一定的困難。對(duì)于臨床癥狀表現(xiàn)不典型且心電圖呈非特異性改變的AMI患者，心肌標(biāo)志物的檢測(cè)成為診斷的重要依據(jù)。

H-FABP是一族同源性的小分子細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，主要分布在代謝脂肪酸的組織中，是由132個(gè)氨基酸組成的，分子質(zhì)量為12-15 kD，其基因定位于1號(hào)染色體上。H-FABP的一些生物特性決定了其對(duì)于心肌損傷具有早期診斷價(jià)值：①在心肌中含量豐富；②主要聚集在細(xì)胞質(zhì)中；③相對(duì)分子質(zhì)量??；④相對(duì)的組織特異性；⑤除了心肌以外與CK-MB在組織中的分別類似；⑥心肌損傷后快速釋放入血并且通過(guò)尿排泄；⑦具有免疫識(shí)別功能[7]。至今為止，至少發(fā)現(xiàn)九種類型，分別是肝型、腸型、心型、脂肪細(xì)胞型、腦型、回腸型、上皮細(xì)胞型、髓磷脂型、睪丸型等。H-FABP較特異地存在于心肌組織中，少量存在于腎臟中，肝臟及脂肪細(xì)胞中沒(méi)有H-FABP的存在，占心臟可溶性蛋白質(zhì)的4%-8%。不同類型H-FABP的氨基酸序列有38%-70%的同源性，在空間結(jié)構(gòu)上都存在兩個(gè)α2螺旋和一個(gè)β2折疊結(jié)構(gòu)，組成一個(gè)類似蚌殼形狀，其內(nèi)腔可容納脂肪酸，通過(guò)一定的屈曲增加穩(wěn)定性，保護(hù)脂肪酸獨(dú)立于其外部環(huán)境[8]。

目前，H-FABP主要應(yīng)用于下面以下兩方面：一是早期診斷AMI以及評(píng)估心梗的面積大小。由于H-FABP的分子量小，而且在正常情況下，血液中H-FABP的含量極低或者不含H-FABP，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的通透性增加，小分子的H-FABP能夠在心梗的較早期釋放入血，在血中檢測(cè)到較高水平。目前臨床上所用的心肌標(biāo)記物有：cTnI、Mb和 CK-MB等，但是由于cTnI和CK-MB缺乏特異性，血清中cTnI含量于心梗發(fā)作3-5 h開(kāi)始升高，隨著肌原纖維不斷崩解破壞，結(jié)合狀態(tài)的cTnI持續(xù)緩慢釋放，血清cTnI水平于12-24 h達(dá)高峰，5-10 d后降至正常。CK-MB在胸痛后3-8 h開(kāi)始升高，9-30 h達(dá)到高峰，48-72 h恢復(fù)正常。雖然CK-MB對(duì)心肌具有相對(duì)較高的特異性和敏感性，但也存在局限性，首先該標(biāo)志物不是心臟特異的，在大面積的骨骼肌損傷時(shí)血清CK-MB略有升高。其次CK-MB升高快、清除也快，即它可在梗死發(fā)生后3 h血清濃度升高，在36-48 h后降至正常。此指標(biāo)的主要局限在于它在梗死發(fā)生后血清濃度升高時(shí)間不長(zhǎng)，如果病人超過(guò)36 h入院，出現(xiàn)假陰性的情況較大，不利于晚期診斷及心梗的預(yù)后判斷。故而由于狹窄的窗口期，CK-MB用于診斷再梗死有缺陷。而Mb在AMI發(fā)病后1-3 h血中濃度迅速上升，6-7 h達(dá)到峰值，12 h內(nèi)幾乎所有AMI患者M(jìn)b都有升高，升高幅度大于各種心肌酶，增高倍數(shù)為5-20倍，其敏感度較高。但由于其對(duì)骨骼肌和心肌損傷不能區(qū)分，所以特異性不高。相比之下，H-FABP的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于臨床上所使用的心臟標(biāo)志物，故而可以作為早期診斷AMI的標(biāo)志物。且根據(jù)其所測(cè)得的結(jié)果可初步評(píng)估心梗面積的大小。二是可以評(píng)估心肌缺血再灌注。

本課題對(duì)51例胸痛患者（胸痛時(shí)間＜6 h）中心臟標(biāo)記物如H-FABP、cTnI、Mb與CK-MB等進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)H-FABP與cTnI、Mb、CK-MB早期診斷 AMI進(jìn)行比較，結(jié)果顯示H-FABP的靈敏度為94.4%，高于cTnI、Mb、CK-MB 的靈敏度；H-FABP的特異度為100%，高于cTnI、MB、CK-MB的特異度；H-FABP的準(zhǔn)確性為98%，高于cTnI、Mb、CK-MB的準(zhǔn)確性，H-FABP的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果均高于cTnI、Mb、CK-MB。18例心梗患者中僅有1例患者的H-FABP為陰性，其結(jié)果可能是從發(fā)病到檢測(cè)的時(shí)間太短，檢測(cè)結(jié)果為陰性。綜合指標(biāo)比較，H-FABP診斷的各項(xiàng)指標(biāo)都優(yōu)于cTnI、Mb和CK-MB，因此，HFABP是診斷早期AMI最敏感的指標(biāo)。由于H-FABP也是由腎臟排出，故而在腎功能不全患者中H-FABP也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性，所以在標(biāo)本的選擇時(shí)應(yīng)去除腎功能不全患者。本課題所用試劑盒對(duì)H-FABP進(jìn)行的定性檢測(cè)只需要10 min，獨(dú)立包裝，可單人床前檢測(cè)，不需要其他生化儀器設(shè)備，操作簡(jiǎn)單、方便、準(zhǔn)確性高、穩(wěn)定性好，對(duì)早期AMI的診斷更快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確。

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