曹以金，郝家明，顏保松，李以貴，楊小麗

（中國人民解放軍第187中心醫(yī)院檢驗科，海南 海口 571159）

燒傷是兒童較常見的意外傷害之一，是兒童致殘、致死的重要原因。血小板在燒傷患兒止血、創(chuàng)面修復和宿主防御反應中起十分重要的作用，血小板是否正常將嚴重影響患兒的預后。為了掌握血小板四項參數(shù)的變化規(guī)律，滿足臨床醫(yī)生診療需要，筆者對我院50例燒傷患兒血小板四項參數(shù)的動態(tài)變化規(guī)律進行了分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 燒傷組50例(現(xiàn)均已康復出院)為2010年2月至2010年4月在我院燒傷科病區(qū)住院的患兒。其中男性41例，女性9例，年齡均在0.8-13歲之間，平均5.35歲。根據(jù)燒傷嚴重程度分類標準[1]將50例燒傷患兒分為4組。分別為：輕度組6例，中度組21例，重度組14例，特重組9例。正常對照組50例為同期在我院體檢中心進行健康體檢的兒童，隨機抽取男性41例，女性9例，年齡2-12歲，無燒傷、無血液病、血小板正常。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 50例患兒于入院第1、3、7、15、20天分別抽取靜脈血2 ml，乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝，在1.5 h內(nèi)完成檢測。正常對照組在健康體檢當天抽取，隨機及時測定。

1.2.2 檢測方法 所有標本在BC-5500全自動分類血細胞分析儀上進行檢測，試劑為邁瑞公司原裝配套試劑，室內(nèi)質控品邁瑞生產(chǎn)，批號ZX27509N。2 ml抗凝管由湖北金杏科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，批號100412。檢測前進行質控，使儀器處于最佳狀態(tài)。

1.2.3 檢測項目 血小板計數(shù)(PLT)，平均血小板體積(MPV)，血小板分布寬度(PDW)，血小板壓積(PCT)。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 各種數(shù)據(jù)經(jīng)核對后，應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)均采用平均值±標準差(±s）表示，并作t檢驗。

2 結果

4組燒傷患兒(輕、中、重、特重組)外周血中PLT、MPV、PDW、PCT四項參數(shù)動態(tài)變化與對照組比較，見表1-表4。

輕度燒傷組PLT、MPV、PDW、PCT4項指標與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。中度燒傷組四項指標與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，重度燒傷組四項指標與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，特重燒傷組四項指標與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

表1 對照組與四組燒傷組不同時間PLT參數(shù)的變化（±s，×109/L）

表1 對照組與四組燒傷組不同時間PLT參數(shù)的變化（±s，×109/L）

注：與對照組比較，⑴P＜0.05，⑵P＜0.01，⑶P＜0.001。

組別 例數(shù) 燒傷后時間（d）13 71520對照參數(shù)對照組輕度組中度組重度組特重度組218±16215±17217±19212±27190±33⑵506 21149 212±14220±31224±35180±32⑴213±23190±42⑴161±34⑵131±26⑶194±29144±31⑶123±26⑶82±21⑶201±26223±29209±37⑵179±35⑶

表2 對照組與四組燒傷組不同時間MPV參數(shù)的變化（±s，×109/L）

表2 對照組與四組燒傷組不同時間MPV參數(shù)的變化（±s，×109/L）

注：與對照組比較，⑴P＜0.05，⑵P＜0.01，⑶P＜0.001。

組別 例數(shù) 燒傷后時間（d）13 71520對照參數(shù)對照組輕度組中度組重度組特重度組7.2±1.07.2±1.07.2±1.07.4±1.1⑴8.1±1.1506 21149 7.2±0.97.2±0.97.1±1.08.6±0.9⑴7.3±1.18.0±1.58.5±1.3⑵9.1±1.1⑶7.2±1.18.5±1.2⑶9.6±1.5⑶10.4±1.5⑶7.2±0.97.3±1.17.9±1.0⑵8.7±1.3⑶

表3 對照組與四組燒傷組不同時間PDW參數(shù)的變化（±s，%）

表3 對照組與四組燒傷組不同時間PDW參數(shù)的變化（±s，%）

注：與對照組比較，⑴P＜0.05，⑵P＜0.01，⑶P＜0.001。

組別 例數(shù) 燒傷后時間（d）71 153 20對照參數(shù)對照組輕度組中度組重度組特重度組16.4±1.016.4±0.916.5±1.016.6±1.017.5±1.0⑵506 21149 16.4±0.916.6±0.816.6±1.017.7±1.1⑴16.5±1.017.0±1.017.7±0.9⑴18.3±1.0⑵16.7±1.018.0±1.1⑵18.3±1.1⑶19.2±1.1⑶16.5±916.6±1.016.9±1.0⑵18.1±1.1⑶

表4 對照組與四組燒傷組不同時間PCT參數(shù)的變化（±s，%）

表4 對照組與四組燒傷組不同時間PCT參數(shù)的變化（±s，%）

注：與對照組比較，⑴P＜0.05，⑵P＜0.01，⑶P＜0.001。

組別 例數(shù) 對照參數(shù)燒傷后時間（d）13 71520對照組輕度組中度組重度組特重度組0.154±0.130.160±0.0390.155±0.0320.153±0.0230.136±0.034⑵506 21149 0.158±0.440.161±0.0370.159±0.0350.138±0.024⑴0.142±0.0260.143±0.0230.134±0.018⑵0.125±0.014⑶0.150±0.0330.133±0.030⑵0.124±0.031⑶0.087±0.028⑶0.159±0.0370.156±0.0410.135±0.040⑵0.130±0.029⑶

3 討論

血小板減少在燒傷患兒中常見，血小板減少可作為獨立危險因素預測患兒預后，方法簡便可靠，尤其是血小板的動態(tài)變化具有更強的預警價值。血小板來源于骨髓中的巨核細胞，平均壽命短，每日轉換大，其形態(tài)大小存在較大差異。PLT數(shù)量是反映血小板生成和衰亡的指標。燒傷患兒早期血小板數(shù)量下降與燒傷嚴重程度有關。一般燒傷后3-7 d內(nèi)血小板明顯下降，下降程度和持續(xù)時間與病情嚴重程度平行[2]。史功等觀察46例燒傷病例，燒傷后8 h血小板4項參數(shù)無明顯變化，燒傷后24 h內(nèi)血小板顯著降低多見于特重度燒傷，可能因為嚴重燒傷發(fā)生低血容量性休克，當血壓下降低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身器官組織灌流明顯減少，造成骨髓造血干細胞的缺血缺氧損害，血小板形成減少。燒傷后3 d，大于50例病例血小板下降，至第7天血小板均降至最低值，除輕度組外，其余各組均與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。第7天后血小板呈逐漸上升趨勢，至燒傷后20 d，除特重組外，血小板基本恢復正常，常提示預后良好。但嚴重燒傷早期PLT顯著降低會明顯影響預后[3]。目前認為燒傷后血小板減少的原因主要有：燒傷患兒燒傷后1-2 h，由于血液濃縮和高應激狀態(tài)，外周血中血小板數(shù)量在短期內(nèi)可高于正常值，嚴重燒傷至休克可造成血小板直接破壞增多，休克期大量補液后血液稀釋，血管內(nèi)皮細胞受損，大量血小板粘附、聚集在損傷組織內(nèi)，血小板在機體內(nèi)異常分布，在損傷局部小血管內(nèi)，血小板聚集和粘附形成白色血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血DIC，消耗了大量PLT，血小板消耗增加，延遲復蘇，組織細胞缺血缺氧，進一步使凝血系統(tǒng)被激活，血小板活化因子(PAF)釋放，血小板膜微黏度的改變，可加劇血小板聚集，使血小板進一步降低，由于以上因素致循環(huán)血中血小板數(shù)量顯著減少。MPV反映骨髓中巨核細胞增生、代謝和血小板的生成情況[4]，同時也反映血小板的年齡。PCT是血小板占全血的體積百分比，而PDW是血小板體積分布的變異系數(shù)[5]。燒傷后第7天，重度組、特重度組的MPV、PDW與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，提示此時骨髓增生強勁。PDW是反映血小板體積均一性的一個指標。一般MPV增大時，因MPV大小不一，PDW也增大，若因外周血小板破壞增加引起的血小板減少，骨髓代償性增生，則MPV增大，而若因骨髓增生低下造成血小板減少，MPV減少或不變。通過研究發(fā)現(xiàn)，重度及重度以上燒傷患兒早期PLT降低的同時MPV明顯增大，PLT降低，而PDW增大，PLT與PDW呈顯著負相關。隨著病情的好轉，MPV逐漸回落，PLT也逐漸回升，血小板與MPV也呈顯著負相關。材料顯示，各組燒傷患兒入院時燒傷后第1天內(nèi)，血小板四項參數(shù)除特重度組有明顯變化外(P＜0.05)，其他各組無明顯變化。以PCT為例，燒傷后第3天，重度組、特重組明顯降低(P＜0.01，P＜0.001)。輕度組、中度組雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。燒傷后第7天各組PLT、PCT均達到最低值，MPV、PDW達到最高值，此后逐漸回歸至正常趨勢。燒傷后PLT、PCT的變化規(guī)律與MPV的變化相反，PDW的變化規(guī)律與MPV相同。本組資料顯示嚴重燒傷患兒急性期(燒傷后7 d內(nèi))血小板數(shù)呈明顯下降，且病情愈重，下降愈明顯，而MPV和PDW則隨病情加重而增大。這可能是燒傷患兒主要由于內(nèi)含物質對機體影響多集中于不利的方面，為內(nèi)毒素含量較高、炎癥介質水平上升、中分子物質或脂質過氧化物增加等。嚴重的燒傷后由于強烈而持續(xù)的應激刺激，血小板在粘附聚集的同時，其所釋放的活性物質產(chǎn)生了十分復雜而活躍的生物素效應，這些活性物質或是加強炎癥反應，或是參與血流調(diào)控，改變血管收縮、炎癥細胞聚集、炎癥介質大量釋放等[6]，同時損傷部位所暴露出的膠原纖維使得血小板數(shù)量減少，巨核細胞反饋性激活，產(chǎn)生更大體積的血小板，導致MPV增大。大小不等的血小板混合于循環(huán)血液中，使得PDW和PCT也增大。隨著燒傷患兒病情的好轉及其微血管病變的修復，刺激骨髓中巨核細胞異常增生的諸多因素也隨著解除，PLT、MPV、PDW、PCT也逐漸恢復正常。

由于血小板檢查臨床采樣方便，動態(tài)指標監(jiān)測危重燒傷患兒外周血血小板四項參數(shù)水平，能夠比較準確、敏感地反映患兒的病情變化。通過資料分析，隨著燒傷病人病情的變化，找出四項參數(shù)的規(guī)律性，給臨床醫(yī)生提供第一手資料，有助于醫(yī)生對病情發(fā)展的判斷，從而使醫(yī)生能夠及時采取更科學、更合理的治療方案，為患兒早日康復打下一個良好的基礎。

[1]盛志勇.整形與燒傷外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:961-962.

[2]蔣 英,譚 強.燒傷患者紅細胞血小板參數(shù)檢測的臨床意義[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(20):2750-2752.

[3]朱雄翔,陳 璧.嚴重燒傷早期血小板計數(shù)變化對預后的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志,1997,22(1):30-32.

[4]史 功,劉玉蘭.嚴重燒傷后血小板容積變化與計數(shù)的關系[J].中華燒傷雜志,2000,16(5):311-312.

[5]魏 力,劉 芳.危重燒傷患兒血小板計數(shù)變化及其臨床意義[J].臨床外科雜志,2005,13(10):656-657.

[6]郝 江.多發(fā)傷早期血小板計數(shù)變化及其對預后的影響[J].中國危病急救病醫(yī)學,2003,1(7):615-617.