梁 爽，梁立華，吳菊芳，夏 俊

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳市福田人民醫(yī)院影像科，廣東 深圳 518033）

肺動脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動脈或其分支的病理過程，常系一種合并癥。此病漏診率、誤診率、病死率、致殘率均較高，而早期診斷及合理治療對降低病死率等十分重要。本文通過對肺動脈栓塞患者的圖像及病例資料進(jìn)行分析，旨在提高診斷準(zhǔn)確率，更好的為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2009年12月，臨床懷疑肺動脈栓塞患者30例，男18例，女12例，年齡36-75歲，平均56.8歲。其中17例急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、呼吸困難等；8例為慢性發(fā)病，臨床表現(xiàn)常有運(yùn)動后氣短，胸痛、咳嗽、多汗等癥狀；5例臨床診斷為冠心病，但經(jīng)臨床治療無顯著療效。5例有雙下肢靜脈血栓史；3例為骨折內(nèi)固定術(shù)后。

1.2 檢查設(shè)備及檢查方法

1.2.1 機(jī)器設(shè)備 西門子64層螺旋CT機(jī)（Siemens Somatom Sensation），雙筒高壓注射器。

1.2.2 掃描方法 患者取仰臥位，完成定位像掃描后，自肺尖到肺底行常規(guī)掃描，用以觀察肺組織有無病變。然后行CTPA掃描，掃描范圍從膈上到胸廓入口水平，從足側(cè)到頭側(cè)方向掃描，此方法可防止上腔靜脈對比劑濃度高而產(chǎn)生條狀偽影，尤其避免對右肺動脈栓塞的影響。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射30-40 ml碘比醇(370 mg/L)后再注射50 ml鹽水，注射流率5.0 ml/s，取用團(tuán)注觸發(fā)技術(shù)掃描，觸發(fā)點設(shè)在肺動脈主干，預(yù)值為80 HU，掃描速度為0.5 s/圈。掃描條件：電壓120 kV，電流200 mA，掃描時間4-6 s，采集層厚0.6 mm，以0.6 mm層厚和0.4 mm間隔重建，矩陣512×512，視野(FOV)350 mm×350 mm。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 將獲得容積數(shù)據(jù)傳輸至工作站Siemens Leonard進(jìn)行后處理。后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)(Volumerendering，VR)、多平面重組(Muhiplannar reformation，MPR)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)。

1.2.4 圖像分析 經(jīng)由兩名以上資深影像診斷醫(yī)生根據(jù)統(tǒng)一的PE診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷。肺動脈主干為第1級，左右肺動脈為第2級，中間段肺動脈為第3級，葉肺動脈為第4級，段動脈為第5級，亞段肺動脈為第6級。我們按照Remy-Jardin命名、分段標(biāo)準(zhǔn)[1]，將段級肺動脈分為20支，亞段肺動脈分為40支。

1.2.5 治療方法 藥物治療：（1）溶栓治療。主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。阿替普酶(rt-PA)：100 mg靜脈滴注，持續(xù)時間在2 h以上。（2）抗凝治療。主要用于血液動力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者。低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射，每隔12 h一次，使用一周左右，最多不超過兩周；同時予華法林1.25 mg口服，每日3次，治療時間為4-6周或根據(jù)病情可延長至更長時間。導(dǎo)管溶栓術(shù)：用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者。以左股靜脈穿刺進(jìn)入后，導(dǎo)絲行肺動脈碎栓術(shù)，并以尿激酶30萬單位肺動脈注入，術(shù)后低分子肝素鈉及華法林抗凝。與溶栓前CTPA相應(yīng)斷面的充盈缺損比較，如果血管腔內(nèi)充盈缺損消失或形態(tài)改變致最大厚度縮小超過20%，則為有效組;如果血管血管腔內(nèi)充盈缺損消失或形態(tài)改變致最大厚度縮小不足20%，則為無效組[2]。

2 結(jié)果

2.1 CTPA圖像質(zhì)量 本組30例肺動脈CTPA，主肺動脈、左右肺動脈、葉間肺動脈、葉肺動脈、段肺動脈及亞段分支顯示率為100%，三種后處理方法圖像質(zhì)量均滿足診斷需要。見表1及圖1、圖2。

2.2 PE征像 本組共有20例被診斷為肺動脈栓塞。直接征象：主要表現(xiàn)為肺動脈及分支不同程度充盈缺損，腔內(nèi)密度不均。①血管截斷征，5例表現(xiàn)為肺動脈管腔完全閉塞；②10例表現(xiàn)為栓子位于管腔中央，周邊造影劑繞流，呈“漂浮征”，當(dāng)血管長軸與重建平面平行時，栓子周圍的高密度對比劑顯示為“雙軌征”；③5例表現(xiàn)為凹陷性和突出性充盈缺損，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則。間接征象：局限性的血管紋理分布不均或稀疏、肺梗死、肺動脈高壓改變、胸腔積液[3]和心包積液等。

表1 64層SCTPA各級肺動脈顯示及栓塞支數(shù)

圖1 MIP清楚顯示肺動脈各級分支；

圖2 VR清楚顯示肺動脈各級分支；

圖3 右上肺及下肺動脈充盈缺損，呈“雙軌征”（治療前）；

圖4 治療后，右上下肺動脈通暢；

圖5 左右肺動脈充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則（治療前）；

圖6 溶栓治療后，變化不大，左肺動脈栓子稍變小。

2.3 溶栓后復(fù)查 在溶栓治療2-4周后行SCTPA復(fù)查發(fā)現(xiàn)，12例急性栓塞患者中，8例采用藥物溶栓抗凝，4例采用導(dǎo)管溶栓術(shù)，術(shù)后加用藥物抗凝，復(fù)查結(jié)果顯示栓子部分或完全消失，臨床診斷均為有效，兩種治療方法有效率均為100%，見圖3、圖4；3例慢性肺栓塞，2例采用藥物抗凝后肺動脈栓子無明顯改變，1例采用導(dǎo)管碎栓溶栓失敗，為無效組，但其中使用導(dǎo)管法患者臨床胸悶癥狀稍改善，見圖5、圖6。

3 討論

3.1 64層螺旋CT三維血管對肺動脈成像的優(yōu)點

3.1.1 強(qiáng)大的后處理功能 64層螺旋CT的Z軸覆蓋范圍加大，CTPA使用螺距為0.83 mm，至掃描時間明顯縮短(5 s)，并且達(dá)到真正的各向同性成像，這樣圖像各個方向觀察不失真；而且掃描及重建層厚0.6 mm，本組研究對肺動脈各級分支顯示率達(dá)到100%，明顯優(yōu)于16層螺旋CT[4]，對亞段的顯示優(yōu)于造影，造影由于解剖變異和血管重疊等因素對亞段的顯示有限。強(qiáng)大的后處理功能，不僅利于橫軸位圖像分析，還可以利用多種后處理方法包括MIP、MPR、VR等對血栓長度、大小、形態(tài)以及與受累血管壁之間的立體關(guān)系進(jìn)行分析，使病變顯示得更為直觀，有助于臨床醫(yī)師制定治療計劃。

3.1.2 智能觸發(fā)技術(shù) 肺動靜脈循環(huán)時間非常短，為2-4 s，由于肺動脈的栓塞和右心的功能不全，會導(dǎo)致肺動脈充盈的推遲，同時由于存在個體差異，常規(guī)延遲時間難以抓住血藥濃度高峰，可導(dǎo)致顯影不清，而64層螺旋CT采用智能觸發(fā)掃描，只需在觸發(fā)點（肺動脈主干）設(shè)置閾值，當(dāng)達(dá)到閾值自動觸發(fā)延遲掃描。掃描延遲時間的正確選擇保障了肺動脈充分顯示；并使亞段及以下肺動脈內(nèi)具有較高濃度的造影劑，避免由于造影劑充盈不均勻而造成的誤診。有人在總結(jié)肺栓塞成像時提出，未來的研究要對比劑團(tuán)注精確定時，64層螺旋CT的智能觸發(fā)技術(shù)就是對這一點的突破。

3.1.3 造影劑用量少和無創(chuàng)的成像方法 少量的造影劑即可成像。本組病例患者僅需30-40 ml造影劑即可獲得滿意的圖像，相對于以往的100-120 ml造影劑，量明顯減少。多層螺旋CT是一種無創(chuàng)技術(shù)，患者易接受，同時具有穩(wěn)定的技術(shù)參數(shù)，可作為隨訪手段。

3.2 對急慢性肺栓塞溶栓療效的評價 急性肺栓塞是指血栓在一定時間內(nèi)使肺動脈及其分支急劇堵塞引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其血栓尚未機(jī)化。慢性肺栓塞是指在較長時間血栓反復(fù)脫落堵塞肺動脈及其分支并已機(jī)化，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，右心負(fù)荷過重甚至右心衰竭。

本組肺動脈CTPA顯示肺動脈栓塞15例，其中心性腔內(nèi)充盈缺損以及凸向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損是急性肺栓塞的典型表現(xiàn)，如“軌道征”、“漂浮征”或“靶征”，栓塞塊游離于血管腔內(nèi)，呈線樣或網(wǎng)狀充盈缺損，造影劑位于血管壁與栓塞塊之間等都是急性肺栓塞的表現(xiàn)。隨著血栓存在的時間越長，越多地表現(xiàn)為凹向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損，其往往代表亞急性肺栓塞甚至向慢性轉(zhuǎn)化的過程。完全閉塞型即肺動脈分支沒有增強(qiáng)，不能說明栓塞發(fā)生的時間。如伴受累肺動脈增粗提示急性，受累肺動脈細(xì)小則提示慢性。管腔突然狹窄、腔內(nèi)網(wǎng)狀改變和栓子鈣化為慢性征象，因此從肺動脈栓塞的影像表現(xiàn)常可推測血栓的形成時間，與文獻(xiàn)報道相一致，當(dāng)然，在做出急慢性肺栓塞診斷時，必須結(jié)合臨床。

本研究中15例治療后復(fù)查病例中，CT診斷急性血栓12例，臨床上4例以導(dǎo)管法溶栓治療，8例以藥物溶栓及抗凝治療，2-4周后復(fù)查，8例患者管腔內(nèi)充盈缺損消失，4例形態(tài)改變致最大厚度縮小超過20%，均為有效組。對于急性肺栓塞的治療，目前仍然主張以藥物治療為主，本組研究也顯示藥物溶栓與導(dǎo)管溶栓療均為理想溶栓方法，有效率均為100%；導(dǎo)管溶栓術(shù)雖然可以在術(shù)中攪碎部分大血栓，使血栓邊緣有縫隙貫通血管，改善血流動力異常，改善患者急性癥狀，但導(dǎo)管溶栓為有創(chuàng)性檢查，存在血流動力學(xué)風(fēng)險，除非藥物治療禁忌、無效或患者急性癥狀無法改善，否則不建議采用導(dǎo)管法。本組4例急性患者導(dǎo)管治療，2例因同時存在冠狀動脈重度狹窄需介入治療，所以選擇導(dǎo)管溶栓，另外2例為藥物無效；因此，本組研究也認(rèn)為藥物治療是急性肺栓塞的首選。CTPA診斷慢性血栓3例，2例藥物溶栓后栓子無明顯變化，另外1例采用導(dǎo)管碎栓溶栓仍然失敗，使用導(dǎo)管法患者臨床胸悶癥狀稍改善。

SCTPA對血栓的急慢性判斷可為臨床制定治療方案提供參考，適合溶栓者立即溶栓，爭取患者治療時間，首選藥物治療；對于慢性栓塞仍無理想治療方法。本組因病例數(shù)的限制，未能做進(jìn)一步深入的研究，有待繼續(xù)收集病例后，總結(jié)更多的急慢性栓塞診斷依據(jù)，與臨床探索更理想的治療方案。

影像檢查及其診斷的目的都只是為臨床治療提供參考。64層螺旋高的時間和密度分辨率為肺動脈栓塞的早期診斷和治療提供了良好的圖像資料和參考，相對于DSA造影，其是一種無創(chuàng)檢查并對亞段的顯示更具優(yōu)勢；急慢性血栓的辨別對臨床治療意義重大，因此，64層螺旋CTPA對肺動脈栓塞的診斷，可取代造影，成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

[1]Remy-Jardin M.Remy J,Deschildre F,et al.Diagnosis of pulmpnary embolism with spiral CT comparison with pulmonary angiography and scintigraphy[J].Radioloy,1996,200(8):699-703.

[2]陳 廣,馬大慶,賀 文,等.多層螺旋CT肺動脈栓塞直接征象與溶栓效果的對照[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38（10）:1069-1071.

[3]宋光義，胡茂清，韓 丹,等,多層螺旋CT肺血管造影對肺動脈栓塞的診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志,2008,24（1）:20-24.

[4]李春燕，龍莉嶺，肺動脈栓塞的CT血管造影檢查[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23（2）:187-190.

[5]Hauschildt JP，Muller NL,Paer D,et al.Pulmonary embolism：prospective comparison of spiral CT with ventilation[J].JThorac Imaging,1999,23(2):489-491．