胡莉莉 王小文

（江西省安?？h人民醫(yī)院 安福 343200）

經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）是利用超聲波的多普勒效應(yīng)研究顱內(nèi)大血管中血流動(dòng)力學(xué)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查。自1982年問(wèn)世后，因其具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可床邊動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，使危重病人的腦血流監(jiān)測(cè)取得了突破性進(jìn)展[1]。筆者對(duì)38例經(jīng)TCD檢查的小兒顱內(nèi)高壓患兒腦血流情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 觀察組：選擇我院2006年6月～2010年2月兒科病房收治的顱內(nèi)高壓患兒共38例，男性23例，女性15例，年齡1個(gè)月～12歲。臨床診斷病毒性腦炎14例，化膿性腦膜炎8例，癲癇持續(xù)狀態(tài)5例，內(nèi)出血5例，重癥肺炎3例，缺血缺氧性腦病2例，溺水1例。所有病例經(jīng)頭顱CT及腦脊液檢查證實(shí)。痊愈28例，不同程度后遺癥6例，死亡4例。對(duì)照組：選擇年齡、性別與觀察組近似同期住院的非神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復(fù)期患兒30例。

1.2 儀器與方法 使用EME TC-2021型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，于入院后每日或隔1～2d檢查1次。受檢者均在安靜狀態(tài)下病房床邊臥位接受檢查。檢查方法：用手持式2MHz脈沖多普勒探頭，經(jīng)顳窗檢測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA），標(biāo)準(zhǔn)探測(cè)深度。計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存檢測(cè)數(shù)據(jù)，脫機(jī)分析記錄平均血流速度（Vm）、收縮期峰速度（Vs）、舒張期末流速（Vd）、脈動(dòng)指數(shù)（PI）以及頻譜形態(tài)、血流頻譜。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用（±S）表示，利用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差別有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD檢查 觀察組首次TCD檢查示，Vd及Vm下降，PI升高，與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.01），Vs與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異 （P＞0.05），見(jiàn)表1。34例臨床痊愈的患兒治療后PI降低，Vd、Vm則升高，差別顯著，見(jiàn)表2。

表1 觀察組與對(duì)照組的血流速度比較 （±S）cm/s

表1 觀察組與對(duì)照組的血流速度比較 （±S）cm/s

組別 n Vs Vm Vd PI觀察組 38 92±38 50±23 28±16 1.33±0.30對(duì)照組 30 120±13 83±11 52±8 0.95±0.12 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 觀察組治療前后血流速度比較 （±S） cm/s

表2 觀察組治療前后血流速度比較 （±S） cm/s

Vs Vm Vd PI治療前 92±38 50±23 28±16 1.33±0.30治療后 110±20 74±18 51±9 0.94±0.27 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 血流頻譜的變化 血流頻譜表現(xiàn)為頻窗紊亂4例，收縮峰尖銳高阻波形22例，高尖的收縮期正相血流、舒張期反相血流的“振蕩波”8例，僅有微弱正相收縮期血流的“釘子波”3例，無(wú)血流信號(hào)1例。

3 討論

顱內(nèi)壓增高是顱腦損傷、腦缺氧缺血、腦出血腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥等多種疾病所共有的改變，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫等三大主征顱內(nèi)壓增高到一定程度，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙甚至喪失，腦血流量下降。當(dāng)血管管徑不變時(shí)腦血流速度與腦血流量成正比，因此，TCD頻譜形態(tài)的改變和血流參數(shù)的變化可反映顱內(nèi)壓增高程度和腦血流狀態(tài)。大腦中動(dòng)脈（MCA）因變異最少最穩(wěn)定，故以之為靶血管。

顱內(nèi)壓增高時(shí)的TCD頻譜改變：顱內(nèi)壓增高腦灌注壓下降，血流阻力升高，血流速度降低，TCD為高阻力低脈動(dòng)指數(shù)頻譜，從顱內(nèi)壓增高到腦死亡TCD頻譜改變有四個(gè)階段[1]：（1）低血流高搏動(dòng)指數(shù)頻譜（尖銳波）：此期血管阻力增大，Vd降低，PI增高，收縮峰變尖致尖銳波。而Vd降低是顱內(nèi)壓增高的最早最敏感指標(biāo)。（2）雙向血流的“振蕩波”：當(dāng)顱內(nèi)壓繼續(xù)增高超過(guò)舒張期血壓，舒張期血流反相出現(xiàn)振蕩波，此期提示顱內(nèi)壓已經(jīng)增高到使腦血管代償機(jī)制接近耗竭。（3）收縮早期針尖樣血流“釘子波”：當(dāng)顱內(nèi)壓繼續(xù)增高達(dá)到和超過(guò)收縮壓時(shí)，已經(jīng)很難有血流進(jìn)入到腦循環(huán)中，舒張期完全沒(méi)有血流，只見(jiàn)到收縮期針尖樣血流，是腦循環(huán)停止的高度特征性血流波形。（4）無(wú)血流信號(hào)：如果顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重不能得以控制，意識(shí)障礙持續(xù)不恢復(fù)，針尖樣血流越來(lái)越小，最終血流信號(hào)消失。本文38例患兒中首次TCD監(jiān)測(cè)均為異常改變，分別表現(xiàn)為尖銳波22例、振蕩波8例、釘子波3例、無(wú)血流信號(hào)1例，臨床表現(xiàn)均有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；4例首次TCD監(jiān)測(cè)為釘子波及無(wú)血流信號(hào)患兒，最終臨床死亡。本組動(dòng)態(tài)觀察還表明，因病情演變，TCD異常分別轉(zhuǎn)型為無(wú)血流信號(hào)和正常。最終臨床死亡4例均出現(xiàn)釘子波頻譜改變或無(wú)血流，說(shuō)明TCD出現(xiàn)上述改變時(shí)，腦功能已發(fā)生不可逆損害，意味著腦死亡。因此，臨床治療過(guò)程中應(yīng)在TCD出現(xiàn)腦死亡頻譜改變之前積極治療，及時(shí)糾正顱內(nèi)壓，改善腦灌注。

TCD是通過(guò)測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度和脈動(dòng)指數(shù)（PI）來(lái)檢測(cè)顱內(nèi)壓與腦血流量的變化。血流速度的快慢基本反映了腦血流量的多少，脈動(dòng)指數(shù)則代表腦血管的舒縮功能，即腦血流的阻力。研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓與脈動(dòng)指數(shù)具有良好的正相關(guān)性[2，3]，顱內(nèi)壓與腦血流量則成反比，顱內(nèi)壓越高，TCD檢測(cè)腦動(dòng)脈血流速度越慢。當(dāng)顱內(nèi)壓繼續(xù)增高達(dá)到和超過(guò)收縮壓時(shí)，已經(jīng)很難有血流進(jìn)入腦循環(huán)中，無(wú)血流是顱內(nèi)壓增高的終末期，提示顱內(nèi)壓增大到使整個(gè)血管腔完全塌陷，整個(gè)心動(dòng)周期中無(wú)血流。TCD特征性的頻譜改變對(duì)高顱壓、腦死亡有很高的診斷價(jià)值。研究表明，其敏感性為91.3%～100%，特異性達(dá)100%[4]。TCD具有使用方便、無(wú)創(chuàng)、能床邊操作、準(zhǔn)確性高、不受外界干擾等優(yōu)點(diǎn)。TCD監(jiān)測(cè)不但可以評(píng)估顱內(nèi)壓增高程度，為臨床提供早期腦死亡的判定依據(jù)，還可觀察治療中的腦血流動(dòng)力學(xué)改變，指導(dǎo)降顱壓臨床用藥，對(duì)重癥患者的預(yù)后做出評(píng)價(jià)是動(dòng)態(tài)觀察腦循環(huán)狀態(tài)較為理想的方法。

[1]高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004.352-372

[2]楊思達(dá),寧書(shū)堯,王齊英,等.急性腦水腫重癥患兒經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2008,23（1）：53-56

[3]劉南平,陳景云,林樹(shù)敏,等.經(jīng)顱多普勒超聲在顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29（4）：112-113

[4]邵雪英,李菊鳳.重度顱腦損傷患者經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷[J].浙江創(chuàng)傷外科,2005,10（4）：295-296