占莉琳 曾昭源

（南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 南昌 330006）

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科門診較為常見的手術(shù)，也是一項較為復(fù)雜的手術(shù)，因其部位的解剖特點和手術(shù)創(chuàng)傷而較易引起術(shù)后并發(fā)癥。復(fù)雜的阻生智牙拔除后，常伴有腫脹、疼痛、開口受限及吞咽疼痛[1]，給患者帶來一定的不適。臨床上，往往在患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥時再進(jìn)行處理，增加了患者的痛苦。我科在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的圍手術(shù)期進(jìn)行藥物干預(yù)控制以預(yù)防或減輕術(shù)后并發(fā)癥，取得了一定的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年1～12月我院外科門診經(jīng)X線片診斷為下頜第三磨牙低位水平埋伏（雙根）連續(xù)就診患者120例。均符合拔牙適應(yīng)證，冠周無急性炎癥，無張口受限及發(fā)熱，無拔牙禁忌證。按患者就診順序進(jìn)行編號，單號作為實驗組，雙號作為對照組?；颊吣挲g18～40歲；其中男性65例，女性55例。實驗組60例，其中男性34例，女性26例；對照組60例，其中男性31例，女性29例。

1.2 方法 兩組患者均為下頜第三磨牙低位水平埋伏阻生，手術(shù)方法均采用翻瓣去骨法拔除，所有手術(shù)操作均由同一位醫(yī)生完成，手術(shù)時間30～60min。實驗組實施以下圍手術(shù)期藥物干預(yù)措施：（1）術(shù)前 1h口服阿莫仙 1.0g；（2）術(shù)中在局部麻醉藥4mL利多卡因中加入5mg地塞米松；（3）術(shù)后24h內(nèi)繼續(xù)口服阿莫西林，0.5g/次，4次/d。對照組按常規(guī)只在術(shù)后口服阿莫西林，0.5g/次，4次/d，共3d。術(shù)前均用線測量拔牙側(cè)口角至耳垂、外眥至下頜角的距離，計算出面部測量距離：面部測量距離=（口角至耳垂的距離+外眥至下頜角的距離）÷2[2]以及開口度：用線測量張口時上下中切牙切緣之間的距離。

1.3 術(shù)后觀察 （1）交待術(shù)后注意事項，作好術(shù)后指導(dǎo)。囑患者注意休息，局部冷敷，吃溫涼軟食。告訴患者術(shù)后3～5d內(nèi)可能出現(xiàn)吞咽困難、疼痛、張口受限、下頜腫脹等反應(yīng)，囑患者不要緊張，及時復(fù)診。（2）要求患者在術(shù)后第3天復(fù)診。詢問術(shù)后出血、疼痛、腫脹、張口受限等情況，測量并計算出術(shù)后面部測量距離以及開口度。

2 結(jié)果

2.1 面部腫脹程度 見表1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），實驗組患者術(shù)后面部腫脹程度低于對照組。

表1 實驗組與對照組術(shù)后面部腫脹程度對比 （±S）cm

表1 實驗組與對照組術(shù)后面部腫脹程度對比 （±S）cm

n 術(shù)前面部測量距離 術(shù)后第3天面部測量距離實驗組 60 10.41±0.43 11.92±0.47對照組 60 10.65±0.46 12.54±0.31

2.2 術(shù)后開口度 見表2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，實驗組與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），實驗組患者術(shù)后張口受限情況低于對照組。

表2 實驗組與對照組術(shù)后開口度對比 （±S）cm

表2 實驗組與對照組術(shù)后開口度對比 （±S）cm

組別 n 術(shù)前開口度 術(shù)后第3天開口度實驗組 60 4.18±0.33 3.07±0.35對照組 60 4.11±0.40 2.10±0.26

3 討論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)，尤其是比較復(fù)雜的阻生牙拔除術(shù)后引起的面頰部腫脹和開口困難等并發(fā)癥給患者帶來很大不適，嚴(yán)重者影響工作、生活和美觀。有的患者甚至造成恐懼緊張心理，并且這種經(jīng)歷將給患者今后的就診產(chǎn)生不良影響。在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)的圍手術(shù)期進(jìn)行合理的藥物干預(yù)控制能較好地預(yù)防或減輕此類并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少術(shù)后并發(fā)癥給患者帶來的不適。

本文選擇的病例為下頜第三磨牙低位水平埋伏阻生（雙根）患者，手術(shù)較為復(fù)雜，均有軟組織和骨組織創(chuàng)傷，較易引起術(shù)后并發(fā)癥。在圍手術(shù)期采用合理的藥物干預(yù)控制措施，對減輕患者術(shù)后面頰部的腫脹和張口受限的程度上有明顯改善。拔牙時對牙槽窩及相鄰組織造成創(chuàng)傷，機(jī)體對創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，可以導(dǎo)致組織腫脹和局部壓力升高。術(shù)前1h使用抗生素，在行阻生牙拔除術(shù)時患者血液中的抗菌藥物濃度已達(dá)峰值，能保證整個手術(shù)期間血液中、組織液中始終維持有效的抗菌藥物濃度，拔牙創(chuàng)傷引起的血凝塊內(nèi)亦有足夠的殺菌藥物濃度。術(shù)后24h內(nèi)再足量口服抗生素，無需連續(xù)用藥數(shù)天，從而有效地預(yù)防感染的發(fā)生，減少了患者的用藥次數(shù)。

牙拔除術(shù)后腫脹開始于術(shù)后 12～24h，3～5d內(nèi)逐漸消退。為防止術(shù)后腫脹，可使用腎上腺皮質(zhì)激素（如地塞米松5mg）與麻藥混合后術(shù)區(qū)局部注射其預(yù)防、減輕腫脹的效果明顯[1]。術(shù)中在利多卡因中加入地塞米松，可將少量激素經(jīng)注射分布于翼內(nèi)肌、咬肌前緣以及下齒槽神經(jīng)和舌神經(jīng)附近，能有效抑制這些部位受到拔牙創(chuàng)傷刺激時產(chǎn)生的腫脹痙攣以及疼痛反應(yīng)[3]。地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物中的糖皮質(zhì)激素，有強大的非特異性抗炎消腫作用，能對抗各種原因如物理、化學(xué)、生物、免疫等引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)，從而改善紅腫、熱、痛等癥狀[4]。有報道[2,5]，下頜阻生牙拔除術(shù)后給予患者口服地塞米松片或靜脈注射地塞米松以及在牙槽窩軟組織局部注射地塞米松對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有一定的療效。而使用地塞米松與麻藥混合后術(shù)區(qū)局部一次性注射于肌肉與神經(jīng)組織附近，較之更為簡潔方便，并能在整個手術(shù)過程中維持穩(wěn)定的療效。

抗生素與地塞米松聯(lián)合用藥具有互惠性，抗生素可以預(yù)防糖皮質(zhì)激素可能造成的感染并發(fā)癥，地塞米松由于可以抑制局部組織腫脹從而使手術(shù)部位的組織保持良好的體液循環(huán)，因而有利于抗生素的分布和作用。實驗組的術(shù)后面部腫脹程度和張口受限情況明顯低于對照組，患者的主觀感覺也比較好，大多數(shù)不影響正常工作、生活，并且未出現(xiàn)明顯的心理不良反應(yīng)。本臨床觀察證明，在下頜阻生牙拔除術(shù)圍手術(shù)期，采用合理的藥物干預(yù)控制措施對預(yù)防或減輕面部腫脹和張口受限等并發(fā)癥有較好的療效。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.83,95

[2]王海花,黃林江.局部注射地塞米松預(yù)防下頜阻生牙智齒拔除術(shù)后腫脹[J].口腔頜面外科雜志,1999,9（1）：76-77

[3]周宏志,胡開進(jìn).下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的臨床分析及預(yù)防[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,28（2）：156

[4]顏光美.藥理學(xué)[M].北京：高等教育出版社,2007.298-299

[5]韓成敏,吳國民.局部注射地塞米松減輕阻生智齒拔除術(shù)后反應(yīng)效果評價[J].吉林大學(xué)學(xué)報,2009,35（3）：556-558