李煥生 王剛 周從斌 楊水斌 鐘俊亮

（江西省湘雅萍礦合作醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337000）

腦動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，臨床上多有劇烈的頭痛，伴惡心嘔吐、頸部抵抗明顯。因腦動脈瘤的再破裂出血及腦血管痙攣其致殘率和死亡率較高，臨床治療較為棘手。動脈瘤的治療過去以外科開顱夾閉術(shù)為主，隨著醫(yī)學(xué)影像和介入栓塞技術(shù)的進步，目前在歐洲一些醫(yī)療中心約85%的動脈瘤采用介入栓塞治療[1]。該治療方法能安全有效地治療顱內(nèi)動脈瘤，改善患者的生活質(zhì)量，降低死亡率達到治愈的目的。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧我院2006年10月～2010年4月83例經(jīng)DSA證實的腦動脈瘤患者臨床資料。43例采用開顱腦動脈瘤夾閉術(shù)（開顱組），其中男25例，女 18例，年齡 26～72歲（平均 43.3歲），有SAH 38例（26例為首次SAH，12例為第二次或多次出血），Hunt和Hess分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級15例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例；21例采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)（介入組），其中男13例，女8例，年齡 29～76歲（平均 45.7歲），有 SAH 18例（14例首次SAH，4例第二次SAH），Hunt和Hess分級，Ⅰ級6例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例；內(nèi)科保守治療19例（內(nèi)科組），男12例，女7例，年齡32～80歲（平均 50.2歲），有 SAH 19例，Hunt和Hess分級，Ⅰ級1例，Ⅱ級6例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例。

1.2 治療方法 開顱組在全麻插管下行開顱腦動脈夾閉術(shù)，行額、顳開顱側(cè)裂入路，術(shù)后輔以尼莫同24h靜滴以防止腦血管痙攣。介入組在全麻插管下進行，術(shù)中全身肝素化（肝素用量3 000～5 000U）以防止術(shù)中動脈內(nèi)血栓形成；栓塞治療時控制性降壓，使收縮壓在90～100mmHg；經(jīng)右股動脈穿刺插管行全腦血管造影，了解動脈瘤的部位、大小、形狀、方向，瘤頸狀態(tài)以及交叉充盈代償情況，依據(jù)動脈瘤體及瘤頸大小而選擇不同類型、直徑、長度的彈簧圈，直到動脈瘤達到完全致密填塞。術(shù)后服尼莫同控制腦血管痙攣，對于寬頸動脈瘤術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝，并口服波立維、阿司匹林抗血小板藥物，以防止瘤頸部血栓形成。內(nèi)科組主要采用降顱內(nèi)壓、止血、尼莫同24h持續(xù)靜滴及腦脊液置換等治療方法。

2 結(jié)果

開顱組：治愈26例，輕偏癱5例，重度偏癱5例，植物狀態(tài)1例，死亡6例；介入組：治愈20例，輕偏癱1例；內(nèi)科組：治愈5例，重度偏癱2例，死亡12例（其中6例是出院后3個月～1年再次出血死亡）。見表1。內(nèi)科組死亡率最高，三組死亡率有顯著差異性（P＜0.01）；開顱組致殘率最高，三組致殘率有明顯差異性（P＜0.05）；介入組治愈率最高，三組治愈率有顯著差異性（P＜0.01）。

表1 三組治療結(jié)果比較 例（%）

3 討論

腦動脈瘤為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要原因，由于出血所導(dǎo)致的腦血管痙攣使SAH有很高的致殘率和死亡率。近幾年，由于腦血管栓塞技術(shù)的發(fā)展，使大部分腦動脈瘤患者通過介入栓塞的方法得到徹底治療，且介入栓塞治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果顯著。Nichols等認為：對于一些臨床分級好，患者所在醫(yī)院具有神經(jīng)介入專家的情況下，應(yīng)首先考慮進行彈簧圈介入栓塞治療[2]，說明動脈瘤的介入栓塞是一種安全、有效的治療方法。

顱內(nèi)動脈瘤破裂傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)治療。但由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，尤其是較深部位的病變，如顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤顯露困難、手術(shù)空間有限、重要結(jié)構(gòu)較多等原因，仍是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的難題，其手術(shù)死亡率約在20%。血管內(nèi)治療最初被限制在不可手術(shù)或手術(shù)難以處理的病例[3]（主要位于后循環(huán)），與手術(shù)相比，不用開顱，腦組織較少創(chuàng)傷，病人在短期康復(fù)后，可迅速回到工作和生活中去，且該技術(shù)通過特殊的導(dǎo)管系統(tǒng)，將三維彈簧圈置入動脈腔內(nèi)，將其填滿，并保留載瘤動脈，因操作在血管內(nèi)進行，對腦血管干擾少，不影響動脈瘤周圍重要結(jié)構(gòu)，一般也不引起腦水腫。國際動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血多中心研究表明，對于同時具有手術(shù)和栓塞指征的破裂動脈瘤，栓塞與手術(shù)比較，其相對和絕對風(fēng)險降低了22.6%和6.9%，顯示血管內(nèi)栓塞是治療顱內(nèi)動脈瘤相對安全有效的選擇[4]。

顱內(nèi)動脈破裂出血后可繼發(fā)腦血管痙攣、延遲性腦血管梗死與腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高、反射性高血壓，誘發(fā)再次破裂出血。因此我們認為，腦動脈瘤一經(jīng)確診，應(yīng)盡早進行血管內(nèi)栓塞治療，條件有限的患者則行開顱動脈瘤夾閉術(shù)預(yù)防動脈瘤再破裂出血。腦動脈栓塞治療是一種介入技術(shù)要求較高的微創(chuàng)手術(shù)，相對其他介入治療的風(fēng)險也較高。手術(shù)絕大多數(shù)需要在全麻下進行，介入醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、技術(shù)人員和護理之間的配合非常重要。圍手術(shù)期應(yīng)采用尼莫同靜脈泵有效控制血壓，減輕腦血管痙攣所致的腦缺血癥狀、縮短缺血持續(xù)時間。

[1]Lindsay KW.The impact of international subarachnoid pmeurysm treatment trial（ISPT）on neurousurgical practice[J].Acta Neurochir 2003,145（2）:97-99

[2]Nichols DA,Brown RD,Meryer FB.Coils or clips in subarachnoid aemorrhange[J].Lancet,2002,360（9 342）:1 262-1 273

[3]Connors JJ,Wojak JC.Interventional neummdiology[M].Beijing:Science Press,2001.297-298

[4]呂明,吳中學(xué),李佑祥,等.復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的血管治療（79例報告）[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32（3）：214