楊進(jìn)虎 朱肖鴻

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310006）

目前，抗乙肝病毒治療在慢性乙型肝炎治療中的地位已得到確立。我國(guó)肝病指南指出，對(duì)HBV-DNA≥105拷貝/mL（HBeAg陰性者為≥104拷貝/mL），如 ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死者應(yīng)考慮抗病毒治療；對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死者應(yīng)考慮抗病毒治療。2008年亞太肝病學(xué)會(huì)（APASAL）乙肝指南建議：對(duì)于存在病毒復(fù)制并ALT升高或年齡＞40歲、ALT在正常值較高水平的患者在治療前應(yīng)進(jìn)行肝活檢。可見(jiàn)，肝組織學(xué)檢查在乙肝治療方案的選擇上具有重要地位。目前慢性乙型肝炎的中醫(yī)辨證仍以傳統(tǒng)的望、聞、問(wèn)、切四診資料為主，缺少客觀依據(jù)及療效評(píng)價(jià)體系，建立科學(xué)、實(shí)用、客觀的中醫(yī)證型的標(biāo)準(zhǔn)及量化指標(biāo)，將有助于中醫(yī)肝病學(xué)的發(fā)展，為揭示中醫(yī)證候的實(shí)質(zhì)、臨床療效評(píng)定、中成藥的研發(fā)等工作奠定基礎(chǔ)。本文選取21例慢性乙型肝炎患者（HBV-DNA≥104拷貝/mL，1×ULN≤ALT≤2×ULN），對(duì)其肝組織學(xué)檢查結(jié)果及中醫(yī)證型進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均為我院感染科2009年5月～2010年1月住院的慢性乙肝患者。診斷符合2005年我國(guó)肝病指南慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求HBV-DNA≥104拷貝 /mL，1×ULN≤ALT≤2×ULN，近1個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用過(guò)保肝降酶中西藥物，近2年未行抗病毒治療，年齡18～65周歲。排除慢性重型肝炎或合并其他嗜肝病毒感染的肝炎，或伴有心、腎、肺、內(nèi)分泌、血液、代謝及胃腸道嚴(yán)重原發(fā)病者。

1.2 中醫(yī)辨證分型 參照1991年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)天津會(huì)議《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》分為5型：濕熱中阻型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型、脾腎陽(yáng)虛型。由2名副主任中醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行辨證分型。

1.3 肝組織病理學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)獲取肝組織。全程B超定位，穿刺點(diǎn)2%利多卡因局麻后以美國(guó)16GTru-cut一次性肝組織活檢針進(jìn)行穿刺組織長(zhǎng)度1.5～2cm，10%甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，常規(guī)HE、網(wǎng)狀纖維染色。本院病理科固定醫(yī)師閱片，參考2000年西安會(huì)議《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出肝組織病理程度分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者中肝組織病理炎癥程度G11例，G220例；纖維化分級(jí)S0-216例，S3-45例；中醫(yī)辨證肝郁脾虛型11例，濕熱中阻型9例，脾腎陽(yáng)虛型1例。肝郁脾虛型與濕熱中阻型在肝纖維化分級(jí)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 21例慢性乙肝患者肝纖維化分級(jí)與中醫(yī)證型分布 例

3 討論

本文入選的21例患者參照目前慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)均屬于輕度慢性肝炎21例中肝組織病理炎癥程度G11例，G220例，G2占95.24%，組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）炎癥活動(dòng)度分級(jí)均為輕度；S0-216例，S3-45例，纖維化程度分期輕度占76.19%?？梢?jiàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與HAI在分期分級(jí)上存在一致性。但21例1×ULN≤ALT≤2×ULN患者中S3-45例，纖維化程度分期屬中重度，占23.81%因此肝功能ALT并不能完全反映乙肝病毒引起的肝損害，單憑ALT指標(biāo)來(lái)判斷慢性乙肝患者肝臟病變的活動(dòng)性和程度是不夠的。美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）慢性乙型肝炎臨床實(shí)踐指南 （2007）認(rèn)為HBV-DNA≥105拷貝/mL的患者不僅ALT中度以上升高者大部分具備抗病毒指征，ALT正?；蜉p微升高（＜2×ULN）的患者，也有相當(dāng)部分需抗病毒治療。本文入選21病例中20例肝組織炎癥程度達(dá)到G2，按我國(guó)2005年肝病指南大部分應(yīng)抗病毒治療，此結(jié)果與美國(guó)指南相符，且支持對(duì)于HBV-DNA≥104拷貝 /mL、1×ULN≤ALT≤2×ULN的慢性乙肝患者，大部分具備抗病毒指征，因此肝組織學(xué)檢查對(duì)此類患者抗病毒治療的選擇與否具有重要意義，應(yīng)重視肝組織病理學(xué)檢查，將肝活檢作為判斷肝炎活動(dòng)性和是否抗病毒治療的主要依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，HBV-DNA≥104拷貝/mL、1×ULN≤ALT≤2×ULN的慢性乙肝患者中醫(yī)證型以肝郁脾虛型、濕熱中阻型為主，肝郁脾虛型、濕熱中阻型肝組織病理程度以輕度為主，且肝郁脾虛型與濕熱中阻型在肝纖維化分級(jí)上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肝郁脾虛組肝纖維化程度相對(duì)為重（P＜0.05）莫讓輝等[1]研究顯示，慢性肝炎濕熱中阻型及肝郁脾虛型的炎癥改變及纖維化程度以輕、中度為多張國(guó)良等[2]報(bào)道：當(dāng)肝組織炎癥為G1、G2，纖維化分期為S1、S2時(shí)，慢性乙肝中醫(yī)證型主要為肝郁脾虛和濕熱中阻?？梢?jiàn)，中醫(yī)證型具有一定的客觀基礎(chǔ)本文中肝郁脾虛患者較之濕熱中阻者更宜積極抗病毒、抗纖維化等治療；對(duì)符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的肝郁脾虛患者更應(yīng)積極建議行肝組織學(xué)檢查。另外，莫讓輝等[1]報(bào)道肝郁脾虛型的炎癥改變及纖維化程度與濕熱中阻型相似，兩者比較差異不顯著本文結(jié)果與之略有出入，可能與入選標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法及樣本量不同有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究和循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。

[1]莫讓輝,甘楚林,梁柱石,等.慢性肝炎中醫(yī)證型與肝組織病理變化的關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33（8）：918

[2]張國(guó)良,吳其愷,林巧,等.260例慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與肝組織病理改變的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27（7）：614