羅玉忠 何 巍 廖壽合

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,南寧市 530021)

自發(fā)性氣胸是胸外科的常見病,采用保守治療有近 50%的患者氣胸會復(fù)發(fā),常規(guī)開胸手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率雖低,但創(chuàng)傷較大。近年來,隨著電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的迅速發(fā)展,它已成為治療自發(fā)性氣胸的常規(guī)手術(shù)。2004年 1月至 2009年12月我院收治了 136例自發(fā)性氣胸患者,采用 VATS和開胸手術(shù)(TH)兩種術(shù)式治療,現(xiàn)對治療效果進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院自 2004年 1月至 2009年 12月手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸 136例,其中 VATS組 88例,男性 49例,女性39例;年齡 15～58歲,平均 23.6歲;病變位于右側(cè) 40例,左側(cè) 38例,雙側(cè) 10例。 HT組 48例,男性 32例,女性 16例;年齡 16～56歲,平均 35.2歲;病變位于右側(cè) 26例,左側(cè) 22例。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、氣促等,從出現(xiàn)癥狀到就診時間為 6 h～2 d;查體患側(cè)胸部叩診呈過清音或鼓音,聽診呼吸音減弱或消失;經(jīng)胸部X線或 CT檢查明確診斷,X線或CT掃描提示肺組織壓縮 20%～100%。

1.2 手術(shù)方法 麻醉和體位:兩組均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位。TH組選擇標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口,沿第 5肋間進入胸腔,分離粘連,探查患肺,發(fā)現(xiàn)肺大泡后和破裂口,給予縫扎或者切除。VATS組采用雙腔氣管插管,術(shù)中健側(cè)肺單側(cè)通氣。于腋中線第七肋間或第八肋間(觀察孔)放置第一個10 mm胸腔鏡套管,用胸腔鏡觀察胸腔及肺表面,了解胸腔粘連和病變情況。然后在胸腔鏡監(jiān)視和引導(dǎo)下,分別于腋前線第 3肋間或第 4肋間,腋后線第 6肋間或第7肋間各放一個操作套管。若有胸腔粘連,首先鈍、銳性分離粘連,然后自上而下仔細(xì)探查,尋找肺大泡及肺的漏氣口;直接縫扎肺大泡或用內(nèi)鏡直線切割縫合器(Endo-GIA)將肺大泡完全切除;彌漫性肺大泡者加做胸膜固定術(shù)(干紗布摩擦壁層胸膜);術(shù)畢于胸腔鏡套管處放置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流管放置時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗分析;計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)順利,治愈出院,無手術(shù)死亡。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間詳見表 1。VATS組術(shù)后復(fù)發(fā)2例,1例為術(shù)后 6個月出現(xiàn)胸悶,X線檢查提示肺組織壓縮大約 30%,放置胸腔閉式引流管 5 d后漏氣停止,復(fù)查胸片肺復(fù)張良好治愈;另外 1例于術(shù)后 14 d復(fù)查胸片,提示肺組織壓縮大約 40%,經(jīng)胸腔穿刺抽氣治愈。TH組 1例術(shù)后復(fù)發(fā),經(jīng)胸腔閉式引流效果不佳,再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)原縫線處愈合不良,改用直線型切割吻合器切除病變部位,獲得痊愈;3例復(fù)發(fā)病例經(jīng)再次手術(shù)后,分別隨訪 3年、1年及 1年 6個月,未見再發(fā),患者正常學(xué)習(xí)和工作。

表 1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間、術(shù)后復(fù)發(fā)情況

3 討 論

自發(fā)性氣胸是一種常見病,肺大泡自發(fā)性破裂是該病最常見的原因。青壯年患病率較高,一般起病急,以患側(cè)胸痛、胸悶不適或呼吸困難為主要癥狀,可伴刺激性咳嗽。自發(fā)性氣胸的主要治療目的是迅速而完全的復(fù)張萎陷的肺組織,恢復(fù)肺功能,并消除病因,預(yù)防復(fù)發(fā)。胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流排氣作為自發(fā)性氣胸的保守治療方法,因未能去除病因,復(fù)發(fā)率高達 25%。一般認(rèn)為 40%～53%的氣胸患者復(fù)發(fā)或持續(xù)漏氣而最終需要手術(shù)的治療。自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)證為:①首次發(fā)作但持續(xù)漏氣、肺復(fù)張不良;② 2次以上發(fā)作;③并發(fā)血胸;④自發(fā)性張力性氣胸;⑤雙側(cè)自發(fā)性氣胸;⑥特殊職業(yè)者,如飛行員、潛水員、運動員及野外工作者等[1]。開胸手術(shù)的療效肯定,不易復(fù)發(fā),一度被認(rèn)為是治療自發(fā)性氣胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因創(chuàng)傷較大、影響美觀而難以被患者接受。1990年 Levi等[2]報道了第 1例氣胸患者采用 VATS治療,此后該手術(shù)陸續(xù)在北美及歐洲許多國家開展。1992年以來,國內(nèi)許多大醫(yī)院也相繼開展此項手術(shù),都取得了滿意的效果。VATS手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微、美觀等特點,其快速、安全、有效的優(yōu)勢又較適合心肺功能不良的高齡患者,術(shù)后復(fù)發(fā)率同傳統(tǒng)手術(shù)相比無明顯差異。由此,近年來 VATS手術(shù)已成為自發(fā)性氣胸的首選治療[3]。本研究136例的對比分析,術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率兩組無明顯差異,說明在療效方面,VATS與開胸手術(shù)相當(dāng);VATS組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面較TH組明顯減少;術(shù)后胸腔閉式引流管放置時間較TH組縮短,再次證明了電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。

復(fù)發(fā)是自發(fā)性氣胸術(shù)后最主要的并發(fā)癥。Takeno[4]認(rèn)為VATS術(shù)后復(fù)發(fā)性氣胸的原因通常多由術(shù)中遺漏的肺大泡和新生成的肺大泡所致。開胸手術(shù)后自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率<1%,而 VATS術(shù)后的復(fù)發(fā)率為 0.1% ～4%。預(yù)防 VATS術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于術(shù)中仔細(xì)尋找、徹底處理肺大泡,對彌漫性肺大泡應(yīng)該加做胸膜固定術(shù)。胸膜固定術(shù)是治療彌漫性肺大泡的可靠方法,也是有效地防止自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的重要手段。目前胸膜固定術(shù)的方法很多,最常用且較可靠的是滑石粉胸膜固定術(shù)和干紗布摩擦壁層胸膜固定術(shù)。滑石粉可致術(shù)后發(fā)熱,部分患者可有反應(yīng)性胸液增加,并可引起胸膜增厚,增加再次手術(shù)的難度,且滑石粉有誘發(fā)惡性間皮瘤和腺癌的可能,一般不建議使用。Casadio等[5]研究表明,胸膜摩擦術(shù)能有效減少漏氣時間,降低復(fù)發(fā)率。干紗布塊摩擦壁層胸膜固定術(shù)不僅能有效地防止復(fù)發(fā),而且在臟層胸膜之間形成的是纖維膜狀粘連,有利于再次手術(shù)分離,術(shù)后不會影響胸廓活動。有報道采用電刀清潔片(砂皮)進行胸膜摩擦,效果良好,而且省時[6]。本組對彌漫性肺大泡患者中的 53例進行胸膜固定術(shù),用電刀清潔片反復(fù)摩擦壁層胸膜直至點狀滲血,這 53例無術(shù)后復(fù)發(fā)病例,治療效果滿意,其缺點僅為術(shù)后引流量稍有增多。

總之,電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸是微創(chuàng)、安全、有效的,可基本替代傳統(tǒng)的開胸手術(shù),對彌漫性肺大泡患者酌情加做胸膜固定術(shù)可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1] 陳鴻義,王 俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:88-89.

[2] Levi JF,Kleinmann P,Riquet M,et al.Percutaneous parietal pleurectomy for recurrent spontaneous pneumothorax[J].Lancet,1990,336(8730):1577-1578.

[3] 廖壽合.電視胸腔鏡的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(12):2067-2069.

[4] Takeno Y.Present status of spontaneous pneumothorax in Japan[J].Ann Thorac Cardiovasc,2000,6(2):84.

[5] Casadio C,Rena O,Giobbe R,et al.Stapler blebectomy and pleural abrasion by video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax[J].J Cardiovasc Surg,2002,43(2):259-262.

[6] 喬 慶,李 強,李曉斌,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸116例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(2):129-130.