韋良宏 陳鳳坤 陳海東 陳梅顏 張 琳 羅錦華

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,欽州市 535000)

隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及操作技術(shù)的不斷提高,內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石成為可能。近年來,我院采用十二指腸鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscupic sphincterotomy,EST)治療膽總管結(jié)石以及用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石,對比分析兩組術(shù)式的手術(shù)效果,以及觀察內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石對心肺功能的影響,探討內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的可行性和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 12月至 2009年 12月,我們對 60例到我院消化科、普外科就診的膽總管結(jié)石患者分 2組進行治療。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)影像學(xué)檢查、B超和(或)CT診斷為膽總管結(jié)石;②結(jié)石≤3 cm;③能耐受內(nèi)鏡治療和手術(shù),無手術(shù)禁忌證;④剔除膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石和結(jié)石 >3 cm的原發(fā)、繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者。微創(chuàng)治療組:十二指腸鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療膽總管結(jié)石組共 30例,男 15例,女 15例,年齡 37～84歲,平均(61.7±14.33)歲。膽囊切除術(shù)后 2例,膽總管切開取石 T管引流術(shù)后 2例,其中膽總管單發(fā)結(jié)石20例,多發(fā)結(jié)石10例。傳統(tǒng)開腹組:為傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石治療組共 30例,男 16例,女 14例,年齡 34～ 83歲,平均(56.46±14.49)歲。膽囊切除術(shù)后 4例,膽總管切開取石T管引流術(shù)后 1例,其中膽總管單發(fā)結(jié)石 22例,多發(fā)結(jié)石 8例。兩組在性別、年齡、膽總管結(jié)石數(shù)目經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 儀器設(shè)備 采用Olympus JF-240型電子十二指腸鏡和山東玉華 YH 300A氬氣高頻電刀,所用配件為造影導(dǎo)管、拉式切開刀、針狀刀、取石網(wǎng)籃、取石氣囊導(dǎo)管、碎石器、斑馬導(dǎo)絲、鼻膽引流管等。

1.3 治療方法

1.3.1 微創(chuàng)治療組 患者先行十二指腸鏡(EST)下逆行胰膽管造影(ERCP)檢查,進一步明確膽管結(jié)石大小、數(shù)量和分布情況,然后根據(jù)結(jié)石大小切開乳頭括約肌,以專用網(wǎng)籃取石,結(jié)石較大者使用機械碎石后取出,術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。行 ERCP和ENBD術(shù)后禁食水 24 h,給予抗感染、抑酸、補液治療。

1.3.2 傳統(tǒng)開腹組 開腹膽總管探查取石術(shù)(OCBDE)為全身麻醉或硬膜外麻醉,取右肋緣下斜切口或右上腹經(jīng)腹直肌縱行切口,長約 12 cm,進腹后探查膽總管情況,顯露 Winslow孔,食指伸入Winslow孔探查膽總管,游離顯露膽總管前壁,于膽總管十二指腸上段縱行切開膽總管 2～3 cm,直接或在膽道鏡引導(dǎo)下用取石鉗取凈所見膽總管結(jié)石,取石鉗難于取出的結(jié)石應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出,取凈結(jié)石后用生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管,膽道探子或膽道鏡探查膽道,確定無殘留結(jié)石,確認(rèn)左、右肝管及膽總管下段通暢后,放置“T”型引流管并間斷縫合膽總管,于 Winslow孔部放置一腹腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)后禁食天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間(d);心肺功能指標(biāo):收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料在SPSS 11.0軟件包完成,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 微創(chuàng)治療組在手術(shù)時間(min)、術(shù)后禁食天數(shù)(d)、術(shù)后住院時間(d)與傳統(tǒng)開腹組比較,均有明顯差異(P<0.05)。見表 1。

表 1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后禁食天數(shù)、術(shù)后住院時間比較

2.2 清除率比較 微創(chuàng)治療組共成功治療 30例,殘留結(jié)石 2例,結(jié)石清除率 93.33%;28例 1次治療成功,2例插管不成功,需行第 2次微創(chuàng)治療,成功取石。傳統(tǒng)開腹組共成功治療30例,殘留結(jié)石 1例,結(jié)石清除率 96.67%。兩組結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 微創(chuàng)治療組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 1例(3.33%),為輕型急性胰腺炎,給予禁食、善寧、抑酸、抗感染等治療,于術(shù)后第 3天腹痛完全消失,血尿淀粉酶恢復(fù)正常;傳統(tǒng)開腹組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 8例(26.67%),其中輕型急性胰腺炎 1例,切口感染 4例,給予切口局部敞開充分引流、加強換藥、抗菌治療后愈合;膽汁瘺 2例,均于術(shù)后拔 T管前出現(xiàn),繼續(xù)腹腔引流管持續(xù)引流,營養(yǎng)支持治療、抗炎對癥治療后治愈;肺部感染1例,經(jīng)抗感染治愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 常規(guī)指標(biāo) 微創(chuàng)組治療過程中HR(次/min)(98.13±4.88)明顯高于治療前(73.66±4.94)及治療后(72.30±4.78),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前 HR(次/min)與治療后 HR(次/min)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);Sp O2(%)、SBP(mmHg)、DBP(mmHg)治療前 、治療中、治療后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 2。

表2 微創(chuàng)治療組過程中 S pO2、HR及血壓的變化 ±s)

表2 微創(chuàng)治療組過程中 S pO2、HR及血壓的變化 ±s)

注:兩兩比較,＊P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,#P>0.05。

項目 治療前 治療中 治療后SpO2(%) 96.66±0.75 97.03±0.85 96.60±0.72#HR(次 /min) 73.66±4.94 98.13±4.88＊ 72.30±4.78 SBP(mmHg) 126.86±4.91 125.26±4.94 126.23±6.27#DBP(mmHg) 70.33±5.54 70.40±4.65 69.70±5.61#

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床的常見病、多發(fā)病,約占膽石癥的20.1%[1]。目前膽總管結(jié)石的治療方法有開腹膽總管切開取石及微創(chuàng)取石術(shù)。1973年 Kawai、Classen等相繼報道了經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)治療膽總管殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石[2]。國內(nèi)于 20世紀(jì) 80年代初期首先開展了 EST治療技術(shù),目前已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段[3]。我們通過十二指腸鏡微創(chuàng)治療和開腹膽總管探查術(shù)兩種不同的方法治療膽總管結(jié)石,十二指腸鏡微創(chuàng)治療組在手術(shù)時間、術(shù)后禁食天數(shù)、術(shù)后住院時間較傳統(tǒng)開腹組少(P<0.05),微創(chuàng)治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%)較傳統(tǒng)開腹組(26.67%)低(P<0.05)。微創(chuàng)治療組共成功治療 30例,殘留結(jié)石 2例,結(jié)石清除率 93.33%;傳統(tǒng)開腹組共成功治療 30例,殘留結(jié)石 1例,結(jié)石清除率 96.67%。兩組結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明十二指腸鏡微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)開腹的最大優(yōu)點是簡捷、方便,不需麻醉、不需開腹,創(chuàng)傷小,無痛苦,治愈率高,并發(fā)癥少,恢復(fù)快。

在我們的研究中,微創(chuàng)治療組共成功治療 30例,成功率100%,高于文獻報道[4,5],我們認(rèn)為與下列因素有關(guān):①病例數(shù)較少,尚應(yīng)擴大病例繼續(xù)研究;②結(jié)石較小,操作簡單,易于取出;③結(jié)石以單發(fā)為主;④本組病人一般情況均好,能很好地耐受手術(shù),急重癥患者未納入。微創(chuàng)治療組結(jié)石清除率93.33%,與范康川等[6]的報道一致(94%)。微創(chuàng)治療組可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥包括出血、急性胰腺炎、穿孔、膽道感染和結(jié)石嵌頓等,發(fā)生率為 4%～17%[7,8]。本組并發(fā)癥的發(fā)生率為3.33%,低于文獻報道[9],考慮與以下因素有關(guān):①我們采用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)造影切開刀進行選擇性插管造影,可避免胰管顯影引發(fā)的術(shù)后胰腺炎;②因結(jié)石較小,切口不大;③取石較干凈及常規(guī)放置鼻膽管。

在微創(chuàng)治療過程中 HR(98.13±4.88)次/min明顯高于治療前(73.66±4.94)及治療后(72.30±4.78)(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,治療前 HR(次/min)與治療后 HR(次 /min)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);SpO2、SBP、DBP治療前 、治療中、治療后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療中心率增加,考慮與阿托品有關(guān),因阿托品可緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣,解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制,使心率增快;治療后不需特殊處理,心率恢復(fù)到治療前水平;而 Sp O2、SBP、DBP不受影響,能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài),說明微創(chuàng)治療對病人的心肺功能無明顯影響。

總之,十二指腸鏡下的微創(chuàng)治療安全、有效、創(chuàng)傷小、治愈率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快,且對病人心肺功能無明顯影響,可成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。

[1] 黃曉烽,周建波,楊增上.內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].河北醫(yī)學(xué),2000,6(8):677-679.

[2] Shim CS,Lee YH,Cho TD,et al.Preliminary results of anew covered biliary metal stent for malignant biliary obstruction[J].Endoscopy(Chin Ed),2000,1:12-17.

[3] 李兆申,許國銘.膽道疾病內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:49.

[4] 柴玉萍,龐志鋒.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石120例分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(3):199-200.

[5] 李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].第 2版.北京:科學(xué)出版社,2004:749.

[6] 范康川,梁旭康,李建南,等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用比較[J].胃腸病與肝病學(xué)雜志,2008,17(11):916-918.

[7] 李福新,蔡乾榮,吳健飛,等.經(jīng)膽囊管內(nèi)鏡下處理膽總管結(jié)石 86例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2000,6(5):51.

[8] 馮秋實,張寶善,魏九久.經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(2):12.

[9] 郭蓉暉,邱洪清.經(jīng)內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(3):413-414.