趙國防 李 民 李志斌 楊春亭 胡 毅 萬小華 杜東嶺 嚴耀龍 蔡偉飛

(中山大學附屬東莞東華醫(yī)院泌尿外科,廣東省東莞市 523013)

以往治療單純性腎囊腫及成人型多囊腎多采用開放性腎囊腫去頂術(shù),或B超、CT引導下腎囊腫穿刺硬化治療,前者創(chuàng)傷大、恢復慢,后者復發(fā)率高、并發(fā)癥多。我院 2006年 3月至2009年 12月,采用后腹腔行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫 26例(A 1組)、成人型多囊腎 8例(B1組),手術(shù)全部成功,療效滿意。同時,與我院于 1996年 1月至 2007年 3月開放性腎囊腫去頂術(shù)治療 29例單純性腎囊腫(A2組)及 10例成人型多囊腎(B 2組)進行對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 后腹腔鏡組:A1組 26例,男 16例,女 10例,年齡 22～62歲,平均 41歲。術(shù)前均經(jīng) B超、靜脈尿路造影(IVU)及CT證實為單純性腎囊腫并明確囊腫部位,囊腫直徑4.0～10.0 cm,平均 6.5cm,其中 17例腰痛,4例血尿,其中 4例行插管造影以明確囊腫是否與集合系統(tǒng)相通。B1組 8例,男 3例,女 5例,術(shù)前均經(jīng) B超、IVU及 CT證實為成人型多囊腎,其中 3例腰痛,4例高血壓,1例合并腎結(jié)石,1例血尿素氮(BUN)8.4mmol/L,機酐(Cr)233μmol/L,3例血尿。均有家族史,其中 3例合并多囊肝。開放性手術(shù)組:A2組 29例,男17例,女 12例,年齡 20～70歲,平均 48歲。術(shù)前均經(jīng) B超、lVU及CT證實為單純性腎囊腫并明確囊腫部位,囊腫直徑4.0～11.5 cm,平均 7 cm,19例腰痛,無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn) 10例,合并腎結(jié)石者 5例,其中 2例行逆行插管造影以明確囊腫是否與集合系統(tǒng)相通。B2組 10例,男 6例,女 4例,術(shù)前均經(jīng)B超、IVU及 CT證實為成人型多囊腎,行 CT增強 5例,9例高血壓,8例血尿,3例輕度腎功能不全。9例有家族史,6例合并多囊肝。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡組 采用氣管插管全麻,使用 STORZ腹腔鏡手術(shù)器械。患者健側(cè)臥位,抬高腰橋并且伸直患側(cè)下肢以增加后腹腔操作空間。采用三孔法放置 trocar,其中 A點位于肋脊角處,用于進行后腹膜腔擴張,在腋后線 12肋緣下骶脊肌外緣作長約 1.5 cm的縱行切口(A孔),長彎血管鉗分離皮下組織、肌層、腰背筋膜到腹膜后間隙,手指推開腹膜,放入自制帶導管氣囊,注氣 600～800mL,保留 5 min去除氣囊,制備后腹腔。在腋前線十一肋下作 5 mm的切口(C孔),放入 5 mm Trocar,在腋中線髂嵴上 1 cm處作 10 mm的切口(B孔),放入10 mm trocar,A孔也放入 10 mm trocar并縫合全層。充入CO2氣體,氣壓維持在 10～14 mmHg,B孔 trocar放入窺鏡,A、C兩孔放操作器件,超聲刀清理腹膜后脂肪,切開背側(cè)腎周筋膜,A1組根據(jù)術(shù)前囊腫定位,超聲刀切開腎周脂肪,鈍性加銳性直接分離囊腫部位,游離囊腫,在距腎實質(zhì)約0.5cm處用超聲刀切除囊腫頂壁,邊緣用超聲刀低檔止血,吸凈囊液,減小CO2壓力至 5 mmHg,檢查無活動性出血,從 B孔放入引流管,退出所有器械,結(jié)束手術(shù)。B1組超聲刀切開腎周脂肪,在脂肪囊與腎包膜間進行分離,將腎臟充分游離,有條索或粘連帶則用超聲刀切斷,松解腎纖維膜,用超聲刀沿囊腫與腎實質(zhì)交界處切除大的囊腫壁送病檢,切緣用超聲刀低檔止血;較小的囊腫則用超聲刀切開囊壁減壓。對于“囊內(nèi)囊”也應(yīng)予以破囊,減小 CO2壓力至 5mmHg,檢查無活動性出血后,生理鹽水沖洗腎周并吸凈,經(jīng)髂嵴上方切口放置腎周引流管,退出所有器械,粘合切口,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 開放性手術(shù)組 一般經(jīng)第 2肋間或第 12肋下切口,切口長度 10～15 cm。A2組游離囊腫,靠近腎實質(zhì)邊緣切除囊壁,囊壁邊緣均用可吸收線作鎖邊縫合止血,腹膜后常放置引流管。B2組在在脂肪囊與腎包膜間將腎臟充分游離,松解腎纖維膜,較大囊腫靠近腎實質(zhì)邊緣切除囊壁,囊壁邊緣電凝止血;小囊腫及“囊中囊”均予以破囊,腹膜后常放置引流管。

1.3 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料行 χ2檢驗,計量資料行 t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 單純性腎囊腫治療效果比較 后腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、留置引流管的時間、禁食時間、術(shù)后住院時間、復發(fā)率等方面優(yōu)于開放性手術(shù)組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),癥狀改善率差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組單純性腎囊腫臨床資料比較

2.2 成人型多囊腎治療 后腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、留置引流管的時間、禁食時間、術(shù)后住院時間等方面優(yōu)于開放性手術(shù)組,且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);癥狀及腎功能改善率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 2。

表2 兩組多囊腎臨床資料比較

3 討 論

3.1 后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的適應(yīng)證和療效 一般來說后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的適應(yīng)證同開放性手術(shù)。腹腔鏡腎囊腫的手術(shù)適應(yīng)證為:①單純性腎囊腫直徑超過 4 cm的,對腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)造成壓迫,影響腎功能者特別是患者雙側(cè)腎囊腫伴疼痛、發(fā)熱者;②經(jīng)皮腎囊腫抽吸并硬化劑治療失敗者;③腎盂旁囊腫伴輸尿管壓迫、梗阻、腎功能障礙者;④腎囊腫合并有高血壓、血尿及伴有發(fā)熱、腰痛者;⑤腎囊腫不大,但有思想顧慮者[1]。復雜性腎囊腫少見,一般是指分隔性囊腫、鈣化性囊腫、出血性囊腫、鈣乳性囊腫、囊腫合并感染、腎盂旁囊腫以及診斷不明的腎囊腫。以往多采用開放手術(shù)處理復雜性腎囊腫,但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及腹腔鏡術(shù)中 B超的應(yīng)用,不斷有腹腔鏡成功處理復雜性腎囊腫的報導。但對術(shù)前診斷不明、術(shù)前懷疑惡變、同側(cè)有手術(shù)史粘連嚴重、嚴重心肺疾患不能耐受手術(shù)者不適于后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)[1]。相對于經(jīng)腹腔途,后腹腔鏡具有不直接干擾腹腔內(nèi)臟器、更接近開放手術(shù)操作習慣等優(yōu)勢,更值得推廣。王曉平等[2]認為腹腔鏡下囊腫去頂術(shù)完全達到傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效,可作為手術(shù)治療單純性腎囊腫的首選方法。

關(guān)于后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的療效,張旭等[3]比較了腹腔鏡與開放性腎囊腫去頂術(shù),認為腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放性手術(shù)。我們的結(jié)果是兩種手術(shù)方式治療單純性腎囊腫療效相當,但后腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、留置引流管的時間、禁食時間、術(shù)后住院時間、復發(fā)率方面優(yōu)于開放性手術(shù)組。腹腔鏡不僅創(chuàng)傷小、恢復快,而且后腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用硬化劑可有效降低遠期復發(fā)率[4]。

成人型多囊腎患者的外科治療,以往多采用開放手術(shù)去頂減壓、腎包膜松解。我們初步的經(jīng)驗是開放手術(shù)創(chuàng)傷過大、出血較多,而后腹腔鏡下手術(shù)完全可以達到開放手術(shù)的目的和療效。對成人型多囊腎實施后腹腔鏡下囊腫去頂減壓,減輕了對腎實質(zhì)的壓迫,改善腎缺血,分腎功能得到恢復,對早、中期患者可以降低血壓,減輕疼痛,延緩疾病的發(fā)展,而且手術(shù)本身對腎功能并無損害[5]。孟慶軍等[6]認為患者BUN、Cr正常,無明顯臨床表現(xiàn),可考慮觀察;BUN、Cr偏高或盡管正常但已有腰痛、血壓高等癥狀,腎功能不全代償期時,應(yīng)盡早手術(shù);BUN>10 mmol/L、Cr>200 pmol/L,患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀,處于氮質(zhì)血癥期,若無明顯的手術(shù)禁忌,也可考慮手術(shù);年齡大于 60歲,BUN、Cr過高,已到尿毒癥期,所剩有功能的腎單位甚少,手術(shù)意義不大。腹腔鏡多囊腎的手術(shù)適應(yīng)證:多囊腎顯性囊腫直徑 >3 cm伴有腰痛或腹痛[1]。禁忌證是多囊腎腎功能嚴重障礙者。

很多研究表明,后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎同開放去頂減壓術(shù)相比,在保證手術(shù)療效和不增加手術(shù)并發(fā)癥的同時,具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點[7]。我們的初步經(jīng)驗與此相似。李成山等[8]認為后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)可作為治療成人型多囊腎的首選術(shù)式。對后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療成人型多囊腎的療效仍需要大樣本前瞻性隨機研究和長期隨訪來進一步證實。

3.2 后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)體會 ①制備后腹腔時注意事項:A孔切開皮膚后,長彎鉗要剛好突破腰背筋膜,太淺致氣囊在肌間無法擴開,太深則直接擴開腎周脂肪致解剖標志不清而找腎困難。對位于背側(cè)較大的腎囊腫,手指推腹膜時用力方向要朝背側(cè)肌層,另外氣囊不要充得太大,以免擠破囊腫。②自上而下整塊清理腹膜后脂肪后,仔細辨認前后腹膜反折線、膈肌、腎周筋膜、腰大肌等解剖標志,靠背側(cè)用超聲刀切開側(cè)椎筋膜很容易找到腎。③分離腎上極囊腫時,要注意在腎脂肪囊和腎包膜間鈍性加銳性分離,不可盲目在腎脂肪囊甚至腎前筋膜外分離,以免突過膈肌缺損處(腰肋三角)直接損傷胸膜致氣胸。④初學者要謹慎選擇腎盂旁囊腫,有了一定的后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)經(jīng)驗、掌握后腹腔鏡下解剖后方可做腎盂旁囊腫后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)?？筛鶕?jù)CT定位,沿腎動脈分離到腎門尋找腎盂旁囊腫壁,也可以從腎下極向腎門分離,注意識別腎盂與囊腫,避免損傷腎血管,防止發(fā)生大出血。鑒別囊腫和腎盂可試行擠壓,一般能變小、變軟者是腎盂。⑤分離囊腫要輕柔,盡量避免在完全游離出囊腫前分破囊壁。⑥切除囊壁時,不可一味追求切除徹底,以免損傷腎實質(zhì)引起難于控制的出血,切緣要用超聲刀或電凝鉤止血。囊腫基底不可電凝或超聲刀低檔止血,以免術(shù)后尿瘺。⑦多囊腎去頂時要在腎周脂肪和腎包膜之間將整個腎游離,切除所有能見到的較大囊腫的囊壁,對所有小囊也要破壁開窗。切開腎纖維膜及切斷所有條索帶,松解腎包膜;大囊去除囊壁后,“囊內(nèi)囊”也要破壁開窗,但最多只能開三層,避免與集合系統(tǒng)相通引起術(shù)后尿瘺。⑧為了防止術(shù)后復發(fā),可將腎周脂肪填充入去頂后的囊內(nèi),但要注意術(shù)后早期復查時可能被誤認為是“錯構(gòu)瘤”,術(shù)前術(shù)后詳細告知可避免誤解。

[1] 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:210.

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