陳錄平 張安生 劉孟江 胡國華

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科,郴州市 423000)

分娩是復(fù)雜的生理過程,常導(dǎo)致許多產(chǎn)婦劇烈的痛苦,這種痛苦往往被人們視為正常的過程而忽略,但隨著產(chǎn)科服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,分娩鎮(zhèn)痛已成為產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)心的問題。近年來,在產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)師的相互配合下,我院自 2005年來采用蛛網(wǎng)膜下腔 -硬膜外腔聯(lián)合阻滯行分娩鎮(zhèn)痛,取得了很好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇 ASA分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ級(jí)、頭位、單胎、無頭盆不稱且足月妊娠并要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦 100例為觀察組,均無產(chǎn)科異常情況且胎兒正常,B超和骨盆測量證實(shí)可經(jīng)陰道自然分娩且無麻醉禁忌證。按同等條件隨機(jī)選擇同期住院分娩初產(chǎn)婦 100例為對(duì)照組。觀察組年齡 20～36歲,平均(27.3±4.32)歲,孕周為 37～41周,其中 88例陰道分娩,12例宮口開至 2～4 cm時(shí)因產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)手術(shù),41例陰道助產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組年齡 22～37歲,平均(28.3±3.39),孕周為37～42周,其中 8 4例陰道分娩,16例宮口開至 5cm時(shí)因產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)手術(shù),27例陰道助產(chǎn)術(shù)。兩組年齡、身高、體重及孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 宮縮規(guī)律且宮口開至 2～3 cm時(shí),孕婦取左側(cè)臥位雙膝屈向胸部,選擇 L2～3間隙穿刺硬膜外腔成功后取27G腰麻穿刺針置入硬膜外穿刺空芯中,刺入蛛網(wǎng)膜下腔,于子宮收縮間期一次性緩慢注入2.5 mg布比卡因加 2 5μg芬太尼共 1.5 mL,取出長針迅速置入硬膜外導(dǎo)管,接微量注射泵。麻醉平面控制在 T10以下,待腰麻作用減弱時(shí),用微量注射泵向硬膜外腔給藥,泵內(nèi)配 0.15%羅哌卡因與 2μg/mL芬太尼合劑,速度為 6～10ml/h,宮口開全時(shí)停藥。對(duì)照組在產(chǎn)程中不采用任何鎮(zhèn)痛措施。對(duì)兩組鎮(zhèn)痛效果、分娩方式、產(chǎn)程及新生兒評(píng)分進(jìn)行記錄,將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按WHO標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)對(duì)產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估分四級(jí):Ⅰ級(jí)(優(yōu)):無痛、安靜合作或僅在宮縮時(shí)下腹有輕微脹感;Ⅱ級(jí)(良):稍痛、安靜合作、能忍受;Ⅲ級(jí)(差):中等疼痛、難忍受、輾轉(zhuǎn)不安、合作欠佳;Ⅳ級(jí)(無效):重度疼痛、不能忍受、叫嚷不安、不能合作。產(chǎn)痛Ⅰ、Ⅱ級(jí)為鎮(zhèn)痛有效,Ⅲ、Ⅳ級(jí)為鎮(zhèn)痛無效。

2 結(jié) 果

觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),器械助產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,新生兒 1 min和 5 min Apgar評(píng)分也無明顯差異。詳見表 1～3。

表 1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 [n(%)]

表 2 兩組分娩方式 [n(%)]

表 3 兩組產(chǎn)程及新生兒 Apgar評(píng)分

3 討 論

大多數(shù)孕婦對(duì)即將到來的分娩會(huì)產(chǎn)生焦慮緊張的情緒,英國學(xué)者Read提出“害怕-緊張 -疼痛綜合征”可使產(chǎn)婦基礎(chǔ)代謝率增高,氧需量增加,體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加,胎盤血流量降低,影響胎兒供氧,引起胎兒低氧血癥和酸中毒,同時(shí)過度通氣造成呼吸性堿中毒,使氧解離曲線左移,血紅蛋白釋氧量下降,影響胎盤供氧[1]。產(chǎn)婦因疼痛大喊大叫,體能消耗過多,導(dǎo)致代謝性酸中毒,均可致胎兒宮內(nèi)缺氧,焦慮和疼痛引起的心理應(yīng)激對(duì)母嬰均可造成不利影響[2]。1995年世界衛(wèi)生組織即確定了 2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo),提出“分娩鎮(zhèn)痛,人人有權(quán)享受的口號(hào)”。從提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量而言,分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。

分娩分為三個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程子宮頸容受和擴(kuò)張期,從第一次有規(guī)律的宮縮至宮口開全;第二產(chǎn)程:胎兒娩出期,從宮口開全至胎兒娩出;第三產(chǎn)程:胎盤娩出。分娩疼痛機(jī)制復(fù)雜,不同的產(chǎn)程階段疼痛具有不同的特點(diǎn),主要表現(xiàn)為第一產(chǎn)程,疼痛主要來自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張,疼痛沖動(dòng)經(jīng)內(nèi)臟與交感神經(jīng)在 T10～L1傳到脊髓,當(dāng)宮頸擴(kuò)張至 7～8 cm時(shí),疼痛最為劇烈,疼痛的性質(zhì)為鈍痛和刺痛。第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦大約持續(xù) 10～12 h,經(jīng)產(chǎn)婦約 6～8 h,第二產(chǎn)程為 1～2 h,經(jīng)產(chǎn)婦0.5～1h左右。分娩痛在第一產(chǎn)程最為顯著,在第二產(chǎn)程只有墜脹感,并有排便屏氣用力的感覺和動(dòng)作,此時(shí)宮口已開全,需產(chǎn)婦合作,運(yùn)用腹壓迫出胎兒。所以,分娩鎮(zhèn)痛適用于第一產(chǎn)程。

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備以下特征:①對(duì)母嬰影響小;②藥物極少通過胎盤,不會(huì)造成胎兒宮內(nèi)窘迫;③易于給藥,起效快,作用可靠,滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求;④避免運(yùn)動(dòng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng);⑤產(chǎn)婦清醒合作,可參與分娩過程;⑥必要時(shí)可滿足手術(shù)需要[3]。

蛛網(wǎng)膜下腔 -硬膜外腔聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛,讓產(chǎn)痛減輕或消失,消除了產(chǎn)婦緊張、恐懼情緒,利于安靜合作,改善了供氧及大腦皮質(zhì)對(duì)皮下中樞的調(diào)控作用,使子宮收縮協(xié)調(diào),宮頸軟化,盆底組織肌肉放松,有利于胎頭下降及宮口擴(kuò)張。同時(shí),由于疼痛的緩解,產(chǎn)婦體力消耗減少,在第二產(chǎn)程能有效地用力,使分娩過程順利進(jìn)行,起效快,用藥量小,鎮(zhèn)痛時(shí)間長,效果滿意,不伴有運(yùn)動(dòng)阻滯,不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng),產(chǎn)婦可以隨意行走,達(dá)到了微創(chuàng)的目的。

羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥,能在痛覺傳導(dǎo)纖維(A和 C纖維)中產(chǎn)生深而快的神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用,其心臟及神經(jīng)系統(tǒng)毒性低,在低濃度范圍內(nèi)產(chǎn)生良好的感覺 -運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效應(yīng)[4]。0.15%羅哌卡因與 2μg/mL芬太尼合劑行硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛效果良好,對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)和感覺影響小,產(chǎn)程維持良好,產(chǎn)婦滿意度高,在臨床上值得大力推廣[5]。

蛛網(wǎng)膜下腔 -硬膜外腔聯(lián)合阻滯的并發(fā)癥和副作用有:皮膚瘙癢、惡心 /惡吐、低血壓、尿潴留、子宮易激惹、胎心減慢、產(chǎn)婦呼吸抑制。蛛網(wǎng)膜下腔 -硬膜外腔聯(lián)合阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)注意以下事項(xiàng):①嚴(yán)格選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證,無產(chǎn)科及硬膜外麻醉禁忌證;②行分娩鎮(zhèn)痛前,應(yīng)開放靜脈通路以維持母嬰血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,防止交感神經(jīng)阻滯,外周血管擴(kuò)張而產(chǎn)生低血壓,影響胎盤灌注;③鎮(zhèn)痛后,麻醉醫(yī)師應(yīng)全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)格控制藥量,防止血壓下降,并準(zhǔn)備好必備的監(jiān)護(hù)設(shè)備及附屬搶救藥品和設(shè)備;④分娩鎮(zhèn)痛麻醉后,產(chǎn)婦肌肉松弛,產(chǎn)后需防止尿潴留并囑其產(chǎn)后 24 h內(nèi)直立前需防止體位性低血壓、暈厥。

蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切,起效快,神經(jīng)阻滯完善,可持續(xù)給藥,對(duì)母嬰無影響,產(chǎn)婦在分娩過程中保持較好的心理狀態(tài)和體力,對(duì)胎兒有利,是一種安全、有效、微創(chuàng)、簡便的無痛分娩的方法,值得推廣。

[1] 盧美秀,徐震蓮.現(xiàn)代護(hù)理實(shí)務(wù)全書.3卷[M].香港:香港海天出版社,1998:220.

[2] Waldenstran U.Experience of labor and birth in 1111 woman[J].J Psychosom Res,1999,47(5):471-482.

[3] 譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:173.

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[5] 郭玉敏.產(chǎn)婦鞘內(nèi)注入羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的效應(yīng)[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2008,4(增刊):366.