俞寬國(guó)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近年來(lái)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的新型微創(chuàng)手術(shù)，效果明顯，既能迅速緩解疼痛，又可預(yù)防椎體塌陷后凸畸形，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，得到廣泛應(yīng)用。但是術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏發(fā)生率仍較高?，F(xiàn)對(duì)江西省上饒市廣豐縣人民醫(yī)院發(fā)生骨水泥滲漏的患者進(jìn)行分析，探討引起骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2006年10月～2011年10月在本院就診的骨質(zhì)疏松性椎骨骨折老年患者中隨機(jī)選取120例，其中男性47例，女性73例，年齡65～84歲，平均(72.8±3.2)歲。120例患者147個(gè)椎體，有胸椎82例，腰椎65例?；颊咂饺詹荒荛L(zhǎng)久站立、行走，不同程度的腰背部疼痛和翻身困難。臨床影像學(xué)CT和MRI檢查提示椎體后壁完整，無(wú)神經(jīng)脊髓壓迫損傷和椎管占位。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行血生化、影像學(xué)檢查、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖等必要的輔助檢查，評(píng)估一般狀況。所有患者取俯臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，行局部麻醉;在C型臂X線機(jī)透視下定位，確定病椎椎體的椎弓根，體表標(biāo)記。采用單側(cè)椎弓根入路，穿刺進(jìn)入壓縮椎體后緣皮質(zhì)前方3 mm處，鉆出一條骨隧道，將球囊置入工作通道套管，注入碘海醇使球囊膨脹，恢復(fù)椎體高度，并回縮球囊形成空腔;拔出球囊，將調(diào)和成粘稠柔軟的骨水泥緩慢低壓注入椎體空腔內(nèi)，待骨水泥彌散、填充滿意后，將穿刺針拔出，包扎傷口［1］。囑咐患者注意臥床休息，進(jìn)行腰背肌功能鍛煉［2］，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d防止感染。出院之前再行影像學(xué)檢查比較椎骨變化及骨水泥彌散情況，術(shù)后隨訪5～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)本組出現(xiàn)骨水泥滲漏的患者行CT，對(duì)骨水泥滲漏情況進(jìn)行分析，記錄其局部解剖部位、滲漏路徑和有無(wú)癥狀體征，計(jì)算滲漏率。

2 結(jié)果

所有患者均術(shù)后隨訪，CT顯示發(fā)現(xiàn)有58例骨水泥滲漏，發(fā)生率39.5%。滲漏部位:本組中椎旁靜脈滲漏37處(63.4%)，椎管內(nèi)硬膜外滲漏9處(15.5%)，椎間盤(pán)滲漏7處(12.1%)，脊柱旁軟組織滲漏5處(8.6%)。在椎管內(nèi)硬膜外滲漏患者中有3例、脊柱旁軟組織滲漏1例出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根受壓迫癥狀，其余骨水泥滲漏均無(wú)明顯臨床癥狀。

3 討論

影響骨水泥滲漏的因素是多方面的，與病例選擇、手術(shù)方式操作技巧、骨水泥注入時(shí)機(jī)等相關(guān)，涉及從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)中步驟等各個(gè)環(huán)節(jié):①術(shù)者對(duì)適應(yīng)證的把握不夠嚴(yán)格。骨水泥滲漏的發(fā)生率與椎體病變情況關(guān)系密切，當(dāng)椎體受壓縮塌陷程度越高時(shí)，骨皮質(zhì)完整性被破壞，滲漏風(fēng)險(xiǎn)越大。②術(shù)中操作失誤、穿刺技巧不夠嫻熟。若穿刺點(diǎn)不正確，穿刺角度過(guò)大或者針尖超過(guò)中間矢狀位線，穿刺針就會(huì)刺破椎體后皮質(zhì)進(jìn)而誤入椎管。③用球囊擴(kuò)張椎體過(guò)度，骨水泥從裂隙露出。④注射骨水泥的時(shí)機(jī)、力度和用量不當(dāng)。應(yīng)選擇在拉絲期將骨水泥注入椎體，過(guò)早注射骨水泥粘稠度偏低，注射速度快，均易導(dǎo)致滲漏。有文獻(xiàn)報(bào)道注入過(guò)量骨水泥、椎體嚴(yán)重壓縮周壁破壞是造成PKP術(shù)后骨水泥滲漏的主要危險(xiǎn)因素，因此提高手術(shù)技術(shù)是預(yù)防骨水泥滲漏的關(guān)鍵［3］。

針對(duì)滲漏發(fā)生危險(xiǎn)因素給予預(yù)防措施，術(shù)前嚴(yán)格明確手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于椎體發(fā)生嚴(yán)重壓縮、椎體塌陷壓迫脊髓神經(jīng)、椎體后緣有骨折、破壞不完整以及全身狀況差不能耐受的患者禁行此手術(shù)。掌握熟練的脊柱外科操作技術(shù)，在X線透視的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下調(diào)整穿刺針側(cè)角度，選擇最合適的進(jìn)針點(diǎn)以確保穿刺的準(zhǔn)確和安全性。

綜上所述，椎體骨水泥滲透是臨床行PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，只有在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和操作技術(shù)的前提之下，綜合運(yùn)用術(shù)前內(nèi)科治療、術(shù)中精確定位、提高骨水泥粘度及注射合適劑量，才能降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。

［1］ 趙磊．單側(cè)椎弓根穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的防治．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2009，29(4):125-128.

［2］ 彭志剛．經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的CT評(píng)價(jià)．臨床放射學(xué)雜志，2012，31(2):35-37．

［3］ 曾逸文，許建發(fā)，桂鑒超，等．骨水泥充填治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的病例分析．中國(guó)組織工程研究，2013，17(8):1465-1472.