張志勇

（赤峰學院 經濟與管理學院，內蒙古 赤峰 024000）

我國醫(yī)療服務領域政府責任缺失的相關分析

張志勇

（赤峰學院 經濟與管理學院，內蒙古 赤峰 024000）

改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進展.但由于政府在資金投入、對醫(yī)藥企業(yè)監(jiān)管以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度等方面的責任缺失，導致醫(yī)療服務的發(fā)展存在一些不足之處，造成了我國醫(yī)療服務的可及性、公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多的問題.

責任缺失；醫(yī)療機構；政府責任缺失；醫(yī)療服務

1 政府責任缺失的表現(xiàn)及其后果

1.1 在世界范圍內，政府投入始終是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要資金來源.從國際比較的角度來看，我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足主要表現(xiàn)在三方面：

第一，衛(wèi)生總費用占G D P的比重較低.作為國際通行指標，衛(wèi)生總費用被認為是了解一個國家衛(wèi)生狀況的最有效途徑之一.世界衛(wèi)生組織（WH O）認為衛(wèi)生費用占G D P的比重不應低于5%.經濟合作與發(fā)展組織（O E C D）數據顯示，發(fā)達國家衛(wèi)生費用占G D P的比重平均在8%左右，同為發(fā)展中國家的俄羅斯、巴西、印度的占比分別為6.0%、8.8%和5.0%，我國衛(wèi)生事業(yè)經費在1978年占G D P的比例僅為3.04%，直到1990年才上升到4%，用了10多年時間，而到1995年，這一比例又下降到了3.54%，2006年，這一比例也只是回升到4.67%.[1]圖1比較的是2004年各國衛(wèi)生總費用占G D P比重.從圖中可見，一國衛(wèi)生總費用的相對比重與其經濟發(fā)展水平基本上是正相關，即高收入國家花費在醫(yī)療衛(wèi)生方面的費用相對比重也高.從國際比較的角度來看，我國衛(wèi)生總費用占G D P比重并不高，在2004年為4.7%，處于圖中擬合線的下端.這表明即使與經濟發(fā)展程度類似的國家相比，我國衛(wèi)生總費用占G D P的比重也相對較低.

圖12004 年各國衛(wèi)生總費用占G D P比重

第二，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重偏低，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重逐步上升，超過了合理的界限.伴隨著市場化的改革進程，政府和社會在衛(wèi)生資源投入上逐漸退出主導地位，而個人的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用中的比重則逐漸增加并成為最主要的來源.如圖2所示，在我國衛(wèi)生總費用的構成中[2]，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，在1980年到1990年間均呈緩慢下降趨勢，而從1990年之后這一趨勢開始逐年加快，相比之下，居民個人支出呈現(xiàn)快速增長勢頭.2003年，在衛(wèi)生總費用中，政府投入僅占17%，企業(yè)、社會單位負擔占27.2%，其余59.8%由居民個人支付.到2006年，政府投入增加到18.1%，企業(yè)、社會單位投入增加到32.6%，居民個人承擔49.3%.政府和社會在衛(wèi)生總費用中所占的比例偏低，導致衛(wèi)生費用過多地由個人直接負擔.因此，個人所能獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平越來越依賴于個人(家庭)的收入水平.

圖21980 —2006年我國衛(wèi)生總費用的構成

衛(wèi)生總費用中政府投入的不足還可以通過國際比較來說明.圖3比較的是2004年各國衛(wèi)生總費用中一般政府支出所占比重.從圖中可見，首先，隨著人均收入水平的增長，各國衛(wèi)生總費用中一般政府支出所占的比重顯著上升，這可以從擬合線明顯上升的趨勢中看出；其次，隨著人均收入水平的提高，各國一般政府支出所占比重差異越小，經濟發(fā)達的國家?guī)缀鯚o一例外的都有政府承擔著主要的衛(wèi)生支出責任.在歐洲發(fā)達國家，政府負擔了醫(yī)療衛(wèi)生費用的80%～90%，即使是美國那樣市場經濟高度發(fā)達、醫(yī)療衛(wèi)生服務高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的43%(老人、窮人、殘疾人全免費).我國一般政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重明顯處于擬合線之下，這表明即使與同等發(fā)展程度的國家相比，我國政府在承擔醫(yī)療衛(wèi)生支出責任方面表現(xiàn)依然較差.

圖32004 年各國衛(wèi)生總費用中一般政府支出所占比重

第三，政府對醫(yī)療機構的投入比例逐年下降.政府于20世紀80年代中期答應給醫(yī)院自謀生路的政策.具體來說，就是給醫(yī)院在醫(yī)療服務收費、大型設備準入、經費使用等方面松綁，使得醫(yī)療機構的政府撥款越來越少，運營越來越依靠自身的營業(yè)收入.自1998年以來，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的業(yè)務收入占總收入的比例均在85%以上，而且，醫(yī)院級別越低，業(yè)務收入占總收入的比重越高.在2004年縣級醫(yī)院業(yè)務收入占總收入比重約92%，中央級醫(yī)院該比重為82%.政府補貼比重從1983年的24%下降到2002年的8%.[3]2003年抗擊S A R S，政府投入大幅增加，也僅占8.4%.在政府對醫(yī)院投入不到位的情況下，醫(yī)院在小而全、醫(yī)藥合一以及醫(yī)療衛(wèi)生服務和藥品價格嚴重扭曲（醫(yī)療衛(wèi)生服務低廉而藥品價格高）的情況下，在利益的驅動下，自然要從多“賣藥”、多“化驗”上下功夫，結果出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價虛高的現(xiàn)象，造成老百姓看病難、看病貴的問題.自2002年到2006年，在全國公立醫(yī)院中，藥品出售收入占醫(yī)院收入始終保持在40%以上（如圖4）.另據統(tǒng)計，1997年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院患者平均每次門診費用61.6元，其中藥費占61.4%；住院病人平均費用2184.3元，其中藥費占49.3%.而經濟合作和發(fā)展組織國家只占5%—20%，大部分發(fā)展中國家也只占15%—40%.[4]政府部門為了控制這種局面，相繼出臺了許多措施，但收效甚微.

圖4 公立醫(yī)療機構收入來源構成（2002年－2006年）

政府對醫(yī)療衛(wèi)生領域投入水平低帶來一系列問題，造成了公共衛(wèi)生領域和群眾的基本醫(yī)療得不到有效保障，也給社會經濟發(fā)展帶來了隱患.[6]典型表現(xiàn)是公立醫(yī)療機構運行機制出現(xiàn)過度市場化的傾向，開始以利潤最大化為目標，出現(xiàn)輕預防、重治療，輕常見病多發(fā)病、重大項目病，輕適宜技術、重高新技術的傾向.受利潤驅動，醫(yī)院的門診費、住院費飛漲.受利潤驅動，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，想方設法向患者兜售不必要的藥物；受利潤驅動，有些醫(yī)療機構提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康，對患者小病大治、無病用藥、濫檢查和濫做手術；受利潤驅動，一些行之有效但不賺錢的治療方法被棄之不用.一些醫(yī)院靠貸款、融資購買高級醫(yī)療設備、修建病房大樓，相當一部分要靠患者負擔的醫(yī)療費用來償還，群眾醫(yī)療交費，不僅要負擔醫(yī)藥成本，還要負擔醫(yī)務人員的工資、補貼，客觀上導致了看病貴、看病難的現(xiàn)象.居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重過高，給城鄉(xiāng)居民的生活帶來很多壓力，在一些情況下甚至造成了“因病致貧、因病返貧”的問題.“2004年12月第三次全國衛(wèi)生服務調查顯示，我國醫(yī)療服務成為居民第三大消費”.[6]由于政府投入不足，衛(wèi)生保健逐步走向商業(yè)化，衛(wèi)生事業(yè)的公益性也漸漸被決策者淡忘，制約了公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展. 1.2 政府對衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療服務的可及性、公平性下降

在社會主義初級階段醫(yī)療衛(wèi)生資源整體不足的情況下，社會要求衛(wèi)生資源向投入低、效益高的預防保健傾斜，向擁有80%左右人口的農村傾斜，向滿足絕大多數群眾需求的基本醫(yī)療傾斜.然而，醫(yī)療衛(wèi)生資源的現(xiàn)實配置狀況與社會的需要相背離，存在著向醫(yī)療、向城市、向大醫(yī)院以及向高檔醫(yī)療儀器設備集中的趨勢，表現(xiàn)出資源配置的失衡態(tài)勢.政府對醫(yī)院建設投入主要投向城市醫(yī)院，特別是大城市、大醫(yī)院，而農村醫(yī)療機構的建設、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設、公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展等關涉到全社會公共利益的醫(yī)療機構投入量不足.從1990年到2000年，政府投入到農村醫(yī)療衛(wèi)生支出中的份額從12.5%降到了6.6%.2005年，在財政投入的經費中，城市醫(yī)院占86%，縣級醫(yī)院占23%，其余的極少部分投向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層機構.[7]城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源上的差距，導致農民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會要遠遠弱于城鎮(zhèn)居民.在我國，城市與農村的人口分別占總人口的30%和70%，而衛(wèi)生資源則分別占80%和20%.[8]城市和農村居民的人均醫(yī)療衛(wèi)生費用相差懸殊.2004年城市人均衛(wèi)生費用為11261.9元，而農村人均衛(wèi)生費用則僅為301.6元，城市是農村的4倍.[9]這種人均醫(yī)療衛(wèi)生費用的差距預示著城鄉(xiāng)居民在獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務數量和質量上的不平等.從表1中可以看出，這種不平等由來已久.雖然在20世紀90年代初期至中期這段時間里城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用比有所縮小，但是1997年后在總體上又逐漸呈上升趨勢.

表11990-2004 年中國人均衛(wèi)生費用的城鄉(xiāng)差異

1.3 政府監(jiān)管不力，醫(yī)療服務費用攀高

政府對醫(yī)療機構的行為缺乏有效的管制，改革開放以來，政府部門對醫(yī)療機構存在著重扶持、輕監(jiān)管的傾向，政府一方面對醫(yī)療投入減少了，另一方面又在實行“給政策”.如藥品批零差價留用政策、醫(yī)療器械收入成本定價政策、控制醫(yī)療服務藥品價格、醫(yī)療服務按項目付費等.這些價格管制政策，導致了醫(yī)療費用上升、檢查項目增加過多，加重了患者負擔.[10]現(xiàn)在雖說有些轉好，但監(jiān)管仍不夠力度.

政府部門缺乏對醫(yī)療服務機構的費用控制機制和有效的監(jiān)督管理辦法，出現(xiàn)了醫(yī)患合謀、浪費和濫用醫(yī)療資源的問題.改革開放以后，醫(yī)療材料、藥品等各種要素的價格迅速市場化，國家對醫(yī)院實行了“定項或定額補助，超支不補”的政策，同時，為了彌補醫(yī)院提供醫(yī)療服務造成的虧損，政府不是采取提高過低的醫(yī)療服務價格的方法，而是實行新的醫(yī)療項目、大型醫(yī)療檢查項目、進口醫(yī)療設備檢查項目實行高于成本的定價政策，其結果是不僅沒有調整已經扭曲的價格，而是加劇了價格的扭曲.而政府對這些新項目沒有對其療效、安全性進行監(jiān)督，也沒有成本效益評估，醫(yī)院為了自身利益爭相購買大型醫(yī)療設備，開展新的衛(wèi)生服務項目，造成大型醫(yī)療設備過多，不適宜的醫(yī)療技術濫用.此外，由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，形成了醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制，促使醫(yī)生提供不必要的醫(yī)療服務，造成稀缺的衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療服務費用攀高.

政府藥監(jiān)部門對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制放松，藥品生產和流通企業(yè)過多、過濫，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面.面對激烈的市場競爭，企業(yè)之間的博弈不是靠質量、價格、信譽來贏得市場，而是靠大量的廣告或以商業(yè)賄賂的方式，推進醫(yī)療機構和醫(yī)生大量用藥、刺激消費.造成了藥品銷售的虛高定價和高回扣現(xiàn)象，直接導致藥品價格的過快增長.藥監(jiān)部門對醫(yī)藥市場監(jiān)管不力，新藥審批環(huán)節(jié)失之于寬，藥品審批過多過濫.大量改規(guī)格、改劑量的所謂新藥沒有經過臨床驗證就投入市場，為藥品虛高定價提供了條件.按現(xiàn)行藥品定價辦法，國家批準的新藥可以高于成本定價，以鼓勵研發(fā)新藥.但一些企業(yè)把一些常用藥品改頭換面申報新藥，新藥品種的大量上市，為藥品虛高定價起到了推波助瀾的作用.物價部門對藥品的價格把關不嚴，很多新藥的定價實際上由藥品生產企業(yè)決定，直接導致藥價虛高.

此外，由于政府的準入失控（包括機構、人員、設備、技術的準入失控），非法行醫(yī)猖獗，尤其表現(xiàn)在皮膚病、醫(yī)療美容、腫瘤診治等領域.各種非衛(wèi)生技術人員紛紛進入醫(yī)療保健服務市場，未能采取措施進行有效控制，危害了人民群眾的身體健康.醫(yī)療廣告欺詐，不正當競爭的行為嚴重，直接侵害患者的財產權益和健康權益.

1.4 醫(yī)療服務改革的過度市場化取向，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性

國務院發(fā)展研究中心的《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議報告》中指出：“雖然迄今為止，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍被定義為社會公益事業(yè)，但這些年來的改革事實上走了全面商業(yè)化、市場化的道路”.“公共物品的市場化，過多地讓老百姓承擔了改革成本”.首先是公共衛(wèi)生領域的商業(yè)化和私有化，預防保健機構通過開展有償服務來維持自己的財務開支，衛(wèi)生保健事業(yè)偏向市場盈利方向，資源配給向市場傾斜，結果導致衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展日益偏離保障勞動者身體健康和提高全體國民身體素質的目標，成了以犧牲健康為代價的單純經濟效益的發(fā)展.醫(yī)療資源作為準公共產品，并不能完全由市場來調節(jié)，這是因為，公共健康不僅是國家人力資本積累的重要組成部分，而且損害健康的疾病容易相互轉化，非傳染病可能導致傳染病連帶發(fā)生.因此，公共衛(wèi)生預防體系具有巨大的正外部效應，是國家公共服務領域，為廣大公眾提供必需的醫(yī)療服務是每個政府必須盡到的職責.

其次是醫(yī)療資源的市場化，藥品生產和流通的全面市場化.靠市場來配置資源，資源一定是走向有利潤的地方，即高精尖醫(yī)療領域，而基本的醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生等利潤比較少，或者沒有利潤的，資源就缺乏.“醫(yī)療資源投在了大城市、大醫(yī)院和高精尖技術上，這就是市場的導向”.[11]國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風在“中國發(fā)展高層論壇2006年會的預備會”上指出：正是由于中國在醫(yī)療衛(wèi)生領域過多地利用了市場化機制，才導致了現(xiàn)有衛(wèi)生資源分配嚴重不公的局面，使得處于高端的城市大醫(yī)院發(fā)展越來越快，而低端機構，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、城市社區(qū)醫(yī)院等發(fā)展緩慢.全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構總數的8.9%，衛(wèi)生技術人員數占2.7%，90%的資源集中于疾病的晚期治療階段，消費者重治療、輕預防.[12]醫(yī)療資源的市場化不但將部分公眾排斥在醫(yī)療服務之外，而且也進一步提升了醫(yī)療服務的成本，既難以確保社會公平，也難以實現(xiàn)效率.

再次是醫(yī)療保險責任上的市場化.上世紀80年代以前，我國城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工及其未成年子女的醫(yī)療費用開支，基本上是由政府和單位承擔的.90年代之后，政府開始對醫(yī)療保險制度進行改革，逐步形成了政府、單位、個人三者共同承擔醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會保險制度，個人衛(wèi)生支出在其全部衛(wèi)生支出中的比重因此而相應上升.國家勞動和社會保障部曾提出，醫(yī)保改革后職工個人平均分擔比例達到25%比較合適，事實上各種規(guī)定使參保職工平均自費比例達到40%－50%.[13]這也是城鎮(zhèn)職工參保率長期不高的重要原因.2005年，全國僅有1.3億左右的人口納入了醫(yī)療保險制度的保障范圍，這一人群不足城鎮(zhèn)居民的1/3，主要是國家機關、事業(yè)單位、全民所有制企業(yè)、城鎮(zhèn)部分集體所以制的職工以及退休人員.而絕大多數的個體勞動者、私營企業(yè)職工、外商投資企業(yè)的中方職工還沒有得到醫(yī)療的保障.再有就是少年兒童、大中專學生、家庭婦女、失業(yè)人員、其他無業(yè)人員和進城務工人員也缺少必要的社會醫(yī)療保障機制.據2003年第三次國家衛(wèi)生服務調查結來顯示，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農村人口沒有很好的醫(yī)療保障，絕大多數老百姓都為“看病難、看病貧”的問題所困擾.[14]2003年，第三次國家衛(wèi)生服務調查顯示，群眾有病時，48.9%的人應就診而不去就診，29.6%的人應住院而不住院.撇開農村偏遠地區(qū)，覆蓋半徑小導致的就醫(yī)不便因素，更多地是看不起病，住不起院.[15]醫(yī)療保障覆蓋的不公平性，已成為當前我國最大的社會問題.2005年7月底，由國務院發(fā)展研究中心發(fā)布的《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議報告》指出，“醫(yī)改的核心問題在于強化政府責任.有必要大力構建政府主導型的醫(yī)療模式，加大醫(yī)療資源的供給，緩解醫(yī)療資源緊缺狀況”.[16]

2 政府責任缺失的原因

2.1 過分重視經濟增長，忽視包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內的社會事業(yè)發(fā)展

過去20多年里，我國社會保障制度的改革更多地是圍繞著以經濟建設為中心的目標，過分依附于提高經濟效率和促進經濟增長目標，而對社會公平和再分配等社會目標重視不夠，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視，缺乏全面協(xié)調發(fā)展的戰(zhàn)略指導.在社會保障制度的轉型中過分依賴市場機制，促使了“泛市場主義”的蔓延.在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展中，很長時間沒有形成明晰的思路，更多地是受其他體制改革的推動，醫(yī)療衛(wèi)生在市場化改革過程中逐步加大了個人承擔的費用和責任，但同時也加大了一些公共衛(wèi)生機構的市場化步伐，很多公共衛(wèi)生機構的公共投資數量難以滿足需要，結構導致公共衛(wèi)生機構在“自尋出路”的改革中要么減少公共服務的提供，要么在一些公共服務項目中收取費用，迫使無力交費的服務對象（貧困人群）退出，導致本不健全的公共防疫體系功能進一步弱化.政府在衛(wèi)生服務領域的退出速度太快，政府的衛(wèi)生費用支出比例不斷減少，而居民個人醫(yī)療負擔不斷加重.世界各國衛(wèi)生服務方面的政府投資比重幾乎都占主體地位，只有中國在這一時期形成了以個人負擔為主的投入格局，日益偏離了保護公眾基本健康權利的目標.其結果是我國在醫(yī)療衛(wèi)生領域成了世界上最市場化的國家之一，致使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展舉步維艱、服務公平下降、財政投入效率低下.削弱了社會公平的價值，嚴重制約著大多數人分享經濟發(fā)展成果.發(fā)展經濟的目標就是為了提高人們的生活水平，而醫(yī)療衛(wèi)生是生活水平的一個重要指標，把這一塊放掉了，經濟發(fā)展有什么用？在推進醫(yī)療衛(wèi)生體系建設時，我們有必要進行反思，效率優(yōu)先顯然不符合社會保障制度的內在要求.今后醫(yī)療衛(wèi)生體制改革必須圍繞構建社會主義和諧社會的大目標，將國民健康、社會公平的重要性提高到應有的位置.

2.2 對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏足夠認識

醫(yī)療制度改革以來，政府把能否減輕財政負擔當成了醫(yī)療制度改革的基本方向，甚至把不能營利的公共衛(wèi)生機構作為包袱甩掉，任其“少作為”或“不作為”，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性和準公共產品性質缺乏足夠地認識.自20世紀80年代末期以來，我國社會保障領域改革的一個明顯的矛頭和趨向是把社會保障的責任更多的推給了企業(yè)和個人，而政府總是千方百計地從社會保障的前臺退居幕后，這充分地反映在社會保障的基金的籌集上，養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險等無不體現(xiàn)這樣一種傾向和意識.就醫(yī)療衛(wèi)生領域來說，一是沒有認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務是比較典型的因信息不對稱導致的市場失靈領域.醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者是指向患者及人群提供醫(yī)療衛(wèi)生服務產品（藥品、器械等）和勞務（門診、住院、保健、預防等）的整個衛(wèi)生體系.與醫(yī)療衛(wèi)生服務消費者相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者在信息、技術等方面居于主導地位，能夠引導甚至控制醫(yī)療衛(wèi)生服務消費者在衛(wèi)生服務領域為了健康甚至生命“自愿”花費更大的資金.二是沒有認識到醫(yī)療保障具有的準公共產品性質.醫(yī)療保障的發(fā)展強調服務可及性，強調投入所獲得的健康績效，以及如何處理個人經濟能力和疾病風險之間的矛盾，還有醫(yī)療保障固有的互濟性特征等，所有這些都是商業(yè)化、市場化的體制無法做到的.三是沒有認真地考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展真正所要達到的促進公平、促進健康和提高衛(wèi)生投入獲得的健康結果問題.認識上的偏差，導致了導致政府在醫(yī)療服務領域中的缺位.國家過分的相信和依賴市場的力量，缺乏對醫(yī)療服務的應有投入，沒有對醫(yī)療市場進行有效的監(jiān)督和管理.致使醫(yī)藥領域出現(xiàn)了諸如看病難、看病貴、藥品回扣、紅包、大處方、人情方、重復檢查、藥品價格虛高等一系列不正常的現(xiàn)象.

2.3 財政體制的變動對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響

20世紀80年代以來，我國財政體制從傳統(tǒng)高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的支出職責交給了地方政府.與此相隨，衛(wèi)生領域也進行了大規(guī)模的分權改革，上級政府把衛(wèi)生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據、且缺少有效措施消除衛(wèi)生機構冗員的情況下，又把籌資的主要任務推給了衛(wèi)生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場.在財政分級包干的大格局下，政府預算衛(wèi)生支出大部分由地方政府承擔，尤其是省級以下政府.以“衛(wèi)生事業(yè)費”為例，中央政府1996年的支出為7億，到2003年也僅為22億，而各級地方政府相應的支出則分別達到342億和756億.我國的縣鄉(xiāng)兩級政府提供了55%－60%的政府衛(wèi)生支出.[17]這表明我國地方政府（特別是基層政府）是衛(wèi)生公共支出的主體.這與世界上大多數市場經濟國家通常以中央政府和省級政府為主負擔醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反.在英、美德、法等發(fā)達國家，以及像哥倫比亞、泰國等發(fā)展中國家，政府衛(wèi)生支出的責任均無一例外地市要由中央或州政府承擔.[18]主要由基層政府承擔醫(yī)療衛(wèi)生政府支出的責任，不可避免地產生醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的不平等.在支出責任過多壓向基層政府的情況下，各地的政府衛(wèi)生投人往往高度倚賴于當地的經濟條件和財政狀況；加上當前各級地方政府過多地注重經濟發(fā)展，而忽視醫(yī)療衛(wèi)生等公共事業(yè)發(fā)展的傾向，使得一些縣鄉(xiāng)財政困難的地區(qū)，甚至減少醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入.

此外，分稅制改革時沒有對中央政府和地方政府之間社會保障的財權和事權進行明確的界定，從而給目前基本醫(yī)療保障的財權和事權劃分留下了隱患.1994年我國建立的分稅制財政體制明確規(guī)定了中央政府和地方政府的財權，但對事權的劃分卻沒有給出具體的規(guī)定，只是作出了原則性的規(guī)定.由于當時社會保障制度處于改革探索階段，分稅制沒有對基本醫(yī)療保障的事權給出詳細的界定.[19]隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷調整與完善，對與基本醫(yī)療保障事權的劃分和調整的難度仍然比較大.這種格局在面臨醫(yī)療保障事權爭議時將不利于問題的解決，在中央政府和地方政府的權利博弈中，中央政府傾向于加大地方政府的醫(yī)療保障事權，而沒有建立起在基本醫(yī)療保障領域的財政轉移支付機制.由于各級政府的責任劃分不明確，經過各級政府的多次博弈，最終形成“一級保一級、一塊管一塊、條塊分割”的責任分擔機制.中央財政主要負責中央單位所屬的職工、省級及其以下各級財政也只有負責向本級所屬職工提供保障資金，這種責任分擔機制不符合市場經濟的要求，也與各級政府財政的承受能力不匹配.[20]

當然，在近期新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的推行過程中，中央政府已經高度重視這一問題.在規(guī)定的政府補貼額度內，對于不發(fā)達地區(qū)，中央政府承擔了50%甚至更多的責任，而對于發(fā)達地區(qū)就不提供轉移支付.這自然有助于醫(yī)療衛(wèi)生方面基本公共服務均等化目標的實現(xiàn).

2.4 受國外社會保障領域市場化改革的影響

20世紀90年代以來，國際社會掀起了保障制度的市場化改革浪潮，盡管各國社會保障計劃實施調整的方案與政策不盡一致，但其改革的宗旨與總體方向幾乎表現(xiàn)出同樣的特點：降低福利成本，削減福利標準，以實現(xiàn)福利增長同經濟增長之間的平衡、社會保障收入同支出之間的平衡.[21]變革的主要趨勢在制度層面，表現(xiàn)為重建社會保障的責任分擔機制，增加社會保障制度中的市場因素，強化個人保障意識，密切勞動力商品與市場的結合程度等.摒棄福利與個人責任完全脫離的制度安排，在政策操作層面，則是政府部門學習和借鑒私營部門的方法，強化社會保障的績效管理，將社會保障支出集中用于最有需要的人群.在這一市場化改革浪潮中，即使是長期實行普惠制的西歐、北歐也在嘗試做出更直接體現(xiàn)個人責任的改良.例如：開發(fā)和引進費用分擔制和保險費先行扣除制，以降低醫(yī)療服務量，增強消費者的醫(yī)療費用意識.德國從1992年開始逐步實行醫(yī)療費用部分自付的措施，1997年出臺的醫(yī)療保險改革方案詳細地規(guī)定了看病、住院和吃藥的自費率標準，病人每次看病需繳納5馬克的就診費，根據藥品盒的大小，分別由看病人支付9、11或者13馬克的藥費，住院費每天收取17馬克，每人每年最多繳納14天的住院費.另外一些激勵機制的目的是改變被保險人的行為，如獎金計劃、開戶費減免、疾病預防運動、醫(yī)療保健卡等.還有一些激勵機制是針對服務提供方——醫(yī)生、護士、藥劑師、醫(yī)療基金和其他保險機構設計的.還有的措施是控制費用支出的醫(yī)療程序，如轉診記錄卡、護理人員規(guī)章、藥品清單、開發(fā)普通藥物、選擇普通全科醫(yī)生作為病人的第一道門戶、醫(yī)療職業(yè)人員結構規(guī)定、改革向醫(yī)生支付報酬的方式等.[22]英國的國民衛(wèi)生體系也允許私人性質的、追求利潤為目標的醫(yī)院的存在，而且以一種合同承包的方式，把一些手術交給他們做，手術費用不是病人直接出，而是N H S（國民健康服務體系）出錢.成本開支控制的權利，現(xiàn)在也逐漸不在中央政府那里，而是交給那些初級的醫(yī)療受托機構，初級醫(yī)療受托機構有更大的自由度，決定怎么花錢，在如何給病人提供醫(yī)療服務方面有更大的決策權.[23]

受國外社會保障制度的市場化改革的影響，我國在醫(yī)療領域也走向了市場化改革的方向.在這個過程中，政府在立法、規(guī)劃、醫(yī)療資源配置及政府投入和監(jiān)管等方面存在著諸多的缺失問題，當時衛(wèi)生部門的改革思路就是引進激勵機制，刺激醫(yī)院多掙錢來平衡資金，沒有考慮到政府應該為國民健康負責.這個激勵機制讓院方從藥價里提成，高新服務實行市場定價，以國家醫(yī)院的招牌來進行營利活動.它實際上是把市場化最丑陋的一面過度放大了.導致絕大部分公立醫(yī)院為追求利潤不斷提高藥價，結果出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價虛高的現(xiàn)象，造成老百姓看病難、看病貴的問題.事實上，盡管有20世紀90年代以來的降低福利成本，削減福利標準的市場化改革，但“沒有任何跡象表明，西方國家的政府將放棄其高度發(fā)達的社會職能，就連提倡‘小政府’的美國，其社會功能也是在加強，而不是在減弱”.[24]

〔1〕2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007.

〔2〕自1996年開始，根據籌資來源我國衛(wèi)生總費用測算分為政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三個方面.其中政府預算衛(wèi)生支出包括兩部分：即公共衛(wèi)生服務經費和各級政府為部分人群提供醫(yī)療保障的經費（主要是公費醫(yī)療）.社會衛(wèi)生支出指政府預算外社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，包括社會基本醫(yī)療保險費、社會其他保險醫(yī)療衛(wèi)生費、商業(yè)性健康保險費、非衛(wèi)生部門行政事業(yè)單位辦支出、企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費、農村集體經濟衛(wèi)生支出等.

〔3〕劉軍民.重構政府與市場、政府層級間規(guī)范的衛(wèi)生支出責任——關于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個建議.中國經濟時報,2005-9-9.

〔4〕高世楫.推進醫(yī)療服務體制改革必須加強監(jiān)管體系建設.中國發(fā)展觀察,2006(1).

〔5〕王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉機.比較，2003(7).

〔6〕高培勇.財政與民生.中國財政經濟出版社，2008:123.

〔7〕中國農村改革的新起點：基本公共服務均等化與城鄉(xiāng)一體化——嘉賓演講集.http://www.ten.cn.2008-12-27.

〔8〕施征宇.后SARS時期的公共衛(wèi)生政策發(fā)展.中國初級衛(wèi)生保健,2004(3).

〔9〕衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2006.

〔10〕李玲.醫(yī)療服務政府市場要合拍.經濟參考報,2006-5-11.

〔11〕李玲.醫(yī)療衛(wèi)生為什么不能完全市場化.中國青年報, 2006-3-23.

〔12〕中國醫(yī)療體制改革15年前瞻：政府與市場同行.第一財經日報,2006-10-24.

〔13〕于潤吉,等.衛(wèi)生改革存在問題原因的分析.中國衛(wèi)生經濟學會秘書處.中國衛(wèi)生經濟學會第十次學術年會論文專集，2003：22－25.

〔14〕韓子榮，李小熱，夏杰長.我國農村衛(wèi)生服務落后的實證分析與財政對策.經濟研究參考,2007(35).

〔15〕趙杰.啟動醫(yī)療領域的公共治理.南風窗,2006(1).

〔16〕國務院研究機構稱我國醫(yī)療改革工作基本不成功.中國青年報，2005-7-29.

〔17〕劉軍民.重構政府與市場、政府層級間規(guī)范的衛(wèi)生支出責任——關于中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個建議.中國經濟時報，2005-9-9.

〔18〕黃佩華，迪帕克,等.中國：國家發(fā)展與地方財政.中信出版社,2004.

〔19〕蘇明.社會保障事權劃分研究.中國財政出版社,2005. 103-104.

〔20〕烏日圖.醫(yī)療保險：困境與出路.中國水利電力出版社, 2005：64.

〔21〕鄭秉文.國外社會保障制度的改革趨勢及啟示.陳佳貴，王延中.中國社會保障發(fā)展報告（2001~2004）.北京：社會科學文獻出版社,2004：261.

〔22〕[美]達爾默·D·霍斯金斯（DalmerD?Hoskins），等.21世紀的社會保障.中國勞動社會保障出版社，2004：213-214.

〔23〕醫(yī)療服務的市場化改革：英國與瑞士經驗.中國經濟體制改革研究會公共政策研究網，http://www.crcpp.org 2008-9-26.

〔24〕周弘.福利國家向何處去.中國社會科學，2001(3)；日圖.醫(yī)療保險：困境與出路.中國水利電力出版社,2005(64).

C 913.7

A

1673-260X（2010）07-0057-06