周光榮

冠心病是目前危害人類健康的主要疾病之一，在我國冠心病發(fā)病率隨著生活水平的提高而逐年升高［1］，在人類死因構(gòu)成比中占主要之列［2］，嚴重影響人類的生命健康。優(yōu)化心肌能量代謝是治療缺血性心臟病的重要手段之一。受到臨床上的廣泛關(guān)注，曲美他嗪可減少脂肪酸氧化增強葡萄糖氧化，減少細胞內(nèi)酸中毒，改善心肌缺血和心絞痛癥狀并改善左心功能。本文通過觀察曲美他嗪在冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中的應(yīng)用，探討能量代謝對心絞痛心肌缺血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年2月至2009年2月在我醫(yī)院門診或住院的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者82例納入研究，全部病例入院后經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查、心電圖、胸片、并入院前24 h內(nèi)有缺血性胸痛發(fā)作，且心電圖有以下變化的一項:①ST段下降;②T波在連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)變化。所有病例均符合2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南［3］。按隨機平行對照法將病例分為兩組，治療組41例，其中男28例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡(57±8.5)歲。對照組41例，其中男27例，女l4例，年齡44～73歲，平均年齡(58±9.2)歲。兩組患者在年齡、性別、心絞痛分級、合并癥等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 采用隨機分組法，分為治療組和對照組。治療組41例，予口服鹽酸曲美他嗪(萬爽力、TMZ、法國施維雅公司生產(chǎn))20 mg，3次/d、聯(lián)合倍他樂克、伯基、長效的硝酸脂類、辛伐他汀等治療;對照組41例，予口服倍他樂克、伯基、長效的硝酸脂類、辛伐他汀等治療，12周為1個療程。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在用藥前后臨床指標變化，每周詢問患者1次每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、每周日服硝酸甘油片數(shù)，詳細記錄服藥前及服藥后上述指標。及治療前后作常規(guī)心電圖，以ST段下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)和ST段壓低總和(ΣST)表示心肌缺血的范圍和程度以及血壓、心率、運動耐受情況。

1.4 療效判定 心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上為顯效，減少50%～80%為有效，達不到上述標準為無效。運動耐受改善按心絞痛分類方法較前改善1級即為運動耐受改善。

1.5 心電圖指標 ①顯效靜息心電圖恢復(fù)正常;②改善靜息心電圖缺時洼ST段下降治療后回升1.5 mm以上，或主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺達50%以上，或T波平坦轉(zhuǎn)直立;③無改變靜息心電圖與治療前基本相同;④加重靜息心電圖ST段較治療前下降≥0.5 mm，主要T波加深≥50%或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波轉(zhuǎn)為倒置。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛改善情況 治療組顯效31例，有效7例，無效3例，總有效率為92.68%;對照組顯效22例，有效10例，無效9例，總有效率為78.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組患者服藥后較對照組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時間、服用硝酸甘油片數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者服藥前后療效比較(±s)

表1 兩組患者服藥前后療效比較(±s)

注:﹡與治療前比較，P＜0.05，與對照組比較，P＜0.05

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 3.31±1.23 0.92±0.46﹡ 8.96±2.54 1.15±0.63﹡ 5.96±4.84 2.15±1.69組別 例數(shù) 心絞痛發(fā)作次數(shù)(次/周) 硝酸甘油用量(mg/周)心絞痛持續(xù)時間(min)﹡對照組 41 3.27±1.33 1.93±0.63 9.01±2.39 2.54±1.36 6.16±4.51 2.25±1.63

2.2 運動耐受改善情況 治療組改善39例，未改善2例，總有效率為95.12%;對照組改善29例，未改善12例，總有效率為70.73%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 血壓及心率的變化 觀察組與對照組比較，用藥后血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示鹽酸曲美他嗪對血壓、心率無明顯影響，見表2。

2.4 心電圖療效情況 見表3。

表2 兩組患者治療前后靜息時心率和血壓變化情況(±s)

表2 兩組患者治療前后靜息時心率和血壓變化情況(±s)

注:與治療組治療前后比較，P＞0.05

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 138.3±9.7 135.7±8.6 86.7±8.3 85.2±9.6 71.組別 例數(shù) 收縮壓(/mm Hg)舒張壓(/mm Hg)心率(次/min)9±3.9 70.3±3.6對照組 41 135.7±9.9 133.6±8.5﹡ 87.1±9.2 86.5±8.4﹡ 72.3±4.1 71.5±3.3﹡

表3 兩組患者治療前后心電圖療效及NST及ΣST變化比較(±s)

表3 兩組患者治療前后心電圖療效及NST及ΣST變化比較(±s)

注:*與對照組比較:P＜0.05

治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 31* 7 3 92.68﹡組別 例數(shù) 顯效 有效 無效 總有效率NST ΣST 3.5±1.6 2.6±1.3 2.5±1.6 1.4±1.2對照組 41 22 9 10 75.61 3.6±1.3 2.8±1.4 2.6±1.4 1.5±1.3

3 討論

冠心病心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，心肌細胞供血不足或需量增加導(dǎo)致心肌細胞缺血。心肌缺血時，一方面有血液動力學改變，一方面心肌代謝也發(fā)生了變化，循環(huán)中脂肪酸水平顯著升高，葡萄糖氧化受到抑制，伴乳酸堆積、酸中毒、收縮功能障礙及繼發(fā)膜損傷。事實上心肌缺血是一種代謝紊亂，因此針對心肌缺血時的血液動力學改變和代謝變化進行治療，可有效改善心肌缺血［4］。

曲美他嗪是長鏈3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抑制劑。長期以來，冠心病心絞痛的傳統(tǒng)治療是依賴血流動力學藥物(β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類)，其通過增加心肌血流、降低心肌耗氧和增加血液潴留來改善心肌氧的供求比例。而鹽酸曲美他嗪是通過選擇性抑制長鏈3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抵制脂肪酸的代謝，從而使代謝轉(zhuǎn)向更為高效的葡萄糖氧化［5］。本研究證實曲美他嗪聯(lián)合抗血小板藥、調(diào)脂藥及擴張冠狀動脈、增加冠脈循環(huán)血流量的藥物治療穩(wěn)定型心絞痛患者是有效的。進一步說明曲美他嗪可減輕心肌缺血，降低心肌耗氧量，對心臟具有保護作用。曲美他嗪的抗缺血作用不同于其他抗心絞痛藥物，不伴血流動力學參數(shù)的改變，如心率、收縮壓、速率壓力乘積，無負性肌力作用［6］。

本組結(jié)果表明，曲美他嗪在改善冠心病心絞痛患者的癥狀、增加運動能力、改善心功能方面有較好的效果，對血壓、心率無明顯影響。曲美他嗪能顯著地增加運動持續(xù)時間和總工作量，能減少心絞痛患者每周的發(fā)作次數(shù)及硝酸酯類藥物的消耗量［7］。本研究結(jié)果也表明，萬爽力可以在常規(guī)治療基礎(chǔ)上更有效地控制心絞痛的癥狀，減少缺血發(fā)作次數(shù)、缺血持續(xù)時間，改善心肌缺血的范圍和程度，及運動耐受顯著改善，證實萬爽力可有效治療穩(wěn)定型心絞痛。筆者還觀察到萬爽力不改變心率、血壓，提示它對血流動力學無影響。

綜上所述，本研究顯示在冠心病患者使用代謝藥物進行干預(yù)是有益的，曲美他嗪(萬爽力)20 mg，3次/d，在常規(guī)治療藥物基礎(chǔ)上進一步緩解穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作，并減少硝酸甘油的用量，療效肯定。本試驗中鹽酸曲美他嗪在心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間、心電圖改善方面都有較好的效果，未發(fā)現(xiàn)毒副作用及其他不良反應(yīng)，進一步說明了鹽酸曲美他嗪是治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛較為理想的藥物。

［1］胡大一，趙秀麗.曲美他嗪對穩(wěn)定性勞力型心絞痛的療效觀察.中華心血管病雜志，2000，28:339-341.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社，2004:263-280.

［3］中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中國醫(yī)學論壇報，2007-03-29.

［4］麥煒頤，曾群英，王禮春，等.曲美他嗪改善缺血性心肌病患者心功能的臨床研究.臨床心血管病雜志，2000，16:382-383.

［5］Lopaschuk GD，Kozak R.Trimetazidine inhibits fatty acid oxidation in the heart.J Mol Cell Cardiol，1998，30:A1 12.

［6］馮琳，侯孝云.萬爽力.中國新藥雜志，2000，9(12):864-865.

［7］中國曲美他嗪多中心臨床研究協(xié)作組.曲美他嗪對穩(wěn)定勞力型心絞痛的療效觀察.中華心血管病雜志，2000，28(5):339-341.