王宏波 張軍 魯愛俠 丁光輝 黃術(shù)勝

腹部外科手術(shù)中腹壁切口的愈合質(zhì)量一直是患者及外科醫(yī)師關(guān)注的重要問題之一。切口愈合不良可導(dǎo)致切口疝、切口裂開等并發(fā)癥，既給患者帶來痛苦，又延長患者的住院時間，增加患者的住院費用等。2009年1月至2010年1月我科采用術(shù)中應(yīng)用巴曲亭局部止血，線扎止血及電凝止血三種不同的止血方法，觀察其對腹部切口愈合質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年1月我科上腹部手術(shù)住院患者186例，均為Ⅱ類切口，隨機(jī)分為三組:巴曲亭組、電凝組、線扎組。巴曲亭組84例，其中男50例，女34例;年齡24～72歲，平均46.34歲。電凝組88例，其中男43例，女45例;年齡22～68歲，平均42.13歲。線扎組85例，其中男51例，女34例;年齡25～76歲，平均45.28歲。所有患者均無術(shù)前感染。三組病例在性別、年齡均有可比性。所有病例測量了皮下脂肪的厚度，其中巴曲亭組為0.3～4.0 cm，平均為3.3 cm;電凝組為0.2～4.1 cm，平均為3.2 cm，線扎組為0.3～4.3 cm，平均為3.4 cm，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，各組的皮下脂肪厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 材料 電刀:美國威利Force-FX高頻電刀;巴曲亭:遼寧諾康醫(yī)藥有限公司產(chǎn)品;絲線:為愛惜康3-0普通絲線。

1.3 方法 三組病例的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)消毒鋪巾的方法相同，手術(shù)切口多為上腹正中切口，少數(shù)患者為經(jīng)腹直肌切口，

均用普通手術(shù)刀開腹。巴曲亭組術(shù)中用巴曲亭紗布壓迫止血(巴曲亭2IU，加入20 ml生理鹽水)3 min，電凝組用電凝止血，電刀電流功率統(tǒng)一設(shè)定為40W。線扎組用3-0慕思絲線結(jié)扎止血。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用同類抗生素，術(shù)后第2、5、7天換藥觀察切口愈合情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 切口愈合的判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《外科學(xué)》［1］分為三級:甲級愈合指切口愈合良好，無副反應(yīng);乙級愈合指切口愈合欠佳，但切口未化膿;丙級愈合指切口化膿。以乙、丙級愈合為愈合不良。

1.4.2 切口脂肪液化的判斷標(biāo)準(zhǔn)凡切口愈合不良且有下列之一者診斷為脂肪液化［2］:①切口出現(xiàn)血清樣液體;②肉眼或鏡檢發(fā)現(xiàn)脂肪滴;③無膿性分泌物;④切口周圍無紅腫;⑤滲出液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行卡方(χ2)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后7 d三組切口甲級愈合率見表1。

表1 三組腹部切口甲級愈合率的比較(例，%)

從表1可以看出，巴曲亭組、電凝組和線扎組的切口甲級愈合率分別為96.4%、85.2%和88.2%，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.309，P=0.043)。其中巴曲亭組甲級愈合率明顯高于電凝組(χ2=6.391，P=0.011)和線扎組(χ2=3.994，P=0.046)，電凝組和線扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560)。在愈合不良病例中，巴曲亭組乙級愈合3例，為皮下脂肪液化，予換藥引流后3～5 d切口愈合。電凝組乙級愈合12例，丙級愈合1例，其中皮下脂肪液化12例，部分病例皮下脂肪液化形成空洞，予換藥引流后4～7 d愈合;有1例因切口化膿拆開縫線引流換藥半月后愈合。線扎組乙級愈合10例，為皮下脂肪液化，予換藥引流拆除部分結(jié)扎線結(jié)后4～7 d切口愈合。

3 討論

腹部手術(shù)切口愈合不良是外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起全身性感染、器官功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，甚至死亡。早年的國外文獻(xiàn)報道，切口愈合不良導(dǎo)致切口疝的發(fā)生率達(dá)11% ～20%［3］，切口裂開的發(fā)生率為1%-3%，其病死率可高達(dá)15%-20%［4］。近年來國內(nèi)報道腹部切口愈合不良的發(fā)生率約為3.16%［5］，國外報道切口裂開的發(fā)生率降至0.15%［6］，并分析其高危因素包括腹內(nèi)感染、傷口感染 、急癥外科、惡性腫瘤、消化管瘺、腹內(nèi)高壓、性別和年齡超過65歲等。

腹部手術(shù)過程中，完善的止血不僅可以防止失血的危險，還可以保證手術(shù)野的清晰顯露，有利于手術(shù)進(jìn)行，如止血不佳，術(shù)后形成的血腫還可妨礙切口愈合和易致感染。本文將臨床常用止血藥物巴曲亭用于腹部手術(shù)中的局部止血，并與其他止血方法電凝法、常規(guī)絲線結(jié)扎法比較，研究了三種不同止血方法對腹部切口愈合的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，巴曲亭紗布壓迫止血可明顯提高腹部切口的甲級愈合率，效果明顯優(yōu)于其他兩組。

巴曲亭是從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離精制而成的酶性止血藥，其主要成分為矛頭蝮蛇巴曲酶和X因子激活物提取物(FXA)，具有較強(qiáng)的凝血作用，可顯著減少術(shù)中出血量及血制品的用量。由于該藥只在出血部位產(chǎn)生止血作用，而不影響完整血管內(nèi)的血凝狀態(tài)，所以被廣泛應(yīng)用于各種出血性疾病的治療和手術(shù)出血的預(yù)防［7-9］。在手術(shù)出血預(yù)防中主要應(yīng)用其全身給藥。本研究將巴曲亭紗布壓迫出血，止血效果良好，能顯著促進(jìn)切口愈合質(zhì)量。自電刀發(fā)明以來，大大地節(jié)省了手術(shù)時間，減少了患者手術(shù)的出血，但由于無限度地和不正確地使用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致切口并發(fā)癥增加。大量的動物實驗和臨床研究顯示，電刀和電凝止血均可使腹部手術(shù)切口愈合延遲率增加，分析原因可能與局部高溫、局部組織缺血、脂肪液化有利于細(xì)菌生長及局部形成的高滲環(huán)境等有關(guān)。本組實驗也證實，電凝止血使腹部切口愈合不良率顯著升高，因此建議手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免開腹時使用電刀和電凝止血。線扎止血是傳統(tǒng)的止血方法，對于切口的愈合影響不如巴曲亭組，與線扎組比較，雖無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮樣本量較小有關(guān)，但其結(jié)扎后組織內(nèi)殘留線結(jié)異物，對于傷口的愈合有一定的影響，但對于較大血管的出血，如直徑大于1 mm的動脈血管出血，筆者還是傾向于線扎止血與巴曲亭壓迫相結(jié)合的方法。

綜上所述，在腹部手術(shù)中應(yīng)用巴曲亭紗布壓迫止血可顯著增加切口甲級愈合率，在條件允許的情況下特別是患者存在切口愈合不良高危因素時可考慮使用。

［1］吳肇漢.外科學(xué).第七版.人民衛(wèi)生出版社，2008:132.

［2］紀(jì)光偉.高頻電刀對膽囊手術(shù)切口愈合影響的臨床研究.臨床外科雜志，2004，12(7):409-411.

［3］張建兵.腹部手術(shù)切口愈合不良的相關(guān)因素及防治.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(33):63-66.

［4］劉齊寧，龐曉宏，柯寶君.巴曲亭對脊柱手術(shù)的止血效果及患者出凝血功能的影響.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26(14):1318-1320.

［5］韋軍民，朱明煒，張忠濤，等.尖吻蝮蛇血凝酶對腹部手術(shù)切口止血作用的有效性和安全性.中國新藥雜志，2007，16(14):1127-1129.

［6］焦向陽，毛學(xué)文，牛力春，等.巴曲亭與白眉蛇毒血凝酶在婦科手術(shù)止血作用的對比觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(10):1391-1392.

［7］紀(jì)光偉，吳遠(yuǎn)志，黃安，等.高頻電刀對腹部切口愈合影響的臨床研究.腹部外科，2003，16(5):288-289.