宋海峰

如何提高食道癌手術(shù)麻醉安全性，適度調(diào)控圍麻醉期應激反應，保持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定以及保證術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛甚為重要。本人在臨床工作多年，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇呼吸功能正常，ASA分級I-II級的中下段食道癌患者24例。平均年齡(55.7±6)20歲，體重(57.2±7.63)kg，隨機分為A、B兩組，每組12例，各為男7

例，女5例。

1.2 術(shù)前用藥及觀察指標 均為魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射。所有患者分別在入室后10 min，插管后，術(shù)中、拔管后4個時相監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、分鐘通氣量(MV)。呼吸功能監(jiān)測僅取麻醉前與拔管后兩個時相，后者是在患者拔管后呼吸空氣5 min測得。分級及麻醉方法A組即單純靜脈復合麻醉。誘導用依托瞇酯0.3 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，卡肌寧0.05 mg，kg。麻醉維持用v-OH50 m/kg安定2 mg/kg，

普魯卡因1%靜脈滴注，卡肌寧0.03～0.05 mg/kg，每30 min靜注，適當吸入氨氟醚(1% ～20%)。B組即靜脈復合麻醉加連續(xù)硬膜外阻滯。在靜脈麻醉前行硬膜外穿刺置管，穿刺點為T3～5，穿刺成功后給(1.5%利多卡因+0.2%地卡因)3 ml，5 min后再給5 ml，平面出現(xiàn)并穩(wěn)定后行靜脈復合麻醉，方法同前。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。靜脈用藥量:A組為普魯卡因(670±70.20)ml，卡肌寧(94.51±8.50)mg，氨氟醚未作統(tǒng)計，B組普魯卡因用(403±16.40)ml，卡肌寧 57.06 ±7.21 mg。其硬膜外用藥量為(18.66 ±1.75)ml，未用吸入藥。

2.2 循環(huán)呼吸功能變化 見表1-2。拔管后 RR、MV、SpO2較麻醉前均有較顯著的變化(P＜0.01)，但絕對數(shù)變化不大，說明呼吸功能均得到滿意的恢復。

表1 循環(huán)功能監(jiān)測(±s)

表1 循環(huán)功能監(jiān)測(±s)

注:與麻醉前比較*P ＜0.01，與A 組比較＊＊P ＜0.01

項目 組別 麻醉前 插管后 術(shù)中 拔管后MAP(kPa) A 12.80±1.80 14.70±1.85* 11.70±1.50*84.12±14.50 12.67 ±1.56 B 13.20±1.70 12.86±1.28＊＊ 11.07±1.20* 2.90±1.40 HR(次/min) A 85.60±12.30 98.01±9.03* 74.81±9 75* 85.20±13.12 B 85.90±12.11 87.50±10.70＊＊ 72.20=11.30*

表2 呼吸功能監(jiān)測(±s)

表2 呼吸功能監(jiān)測(±s)

注:與麻醉前比較*P＜0.01

組別 RR(次/min)MV(L)(SpO2)麻醉前 拔管后 麻醉前 拔管后 麻醉前 拔管后A 18.63±2.50 21.60±1.89* 7.75±0.67 6.88±0.94* 97.00±0.75 92.80±1.50 B*18.65±2.40 22.40±2.40* 7.55±0.79 6.75±1.12* 97.20±0.85 92.69±1.60*

2.3 A組患者有3例術(shù)終有痛感(占25%)，2例延遲拔管。B組患者術(shù)后無痛覺記憶，均及時清醒拔管，止痛時間長達2～6 h，并可根據(jù)患者要求保留硬膜外導管重復注藥止痛。

3 討論

老年患者由于在病理、生理及藥理等方面的改變，其心肺及血管調(diào)節(jié)功能、機體應激能力均明顯下降，尤其是肺泡彈性因增齡而下降，肺順應性明顯降低，閉合容量及無效死腔量均增加，呼吸彌散和氣體交換功能漸減。本文兩組患者拔管后均有RR增快及MV和(SpO2)降低說明了這一點，同時亦顯示硬膜外阻滯并未明顯加重患者的呼吸抑制?？赡転樗幜可僮铚秶≈?。復合硬膜外阻滯還可以減少鎮(zhèn)靜劑的用量，便于術(shù)后及時蘇醒和減少肌松藥的殘留作用，有利于呼吸功能的恢復。老年患者心臟代償功能下降，血管彈性下降均承受不了過度的應激，尤其是麻醉質(zhì)量不高時較為危險。食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良，機體代償功能差，故維持循環(huán)、呼吸功能，降低圍麻醉期應激反應甚為重要。本文B組患者氣管插管后MAP和HR相對穩(wěn)定，與A組比較有顯著差異，這是因為硬膜外麻醉節(jié)段性地阻滯了胸段交感神經(jīng)的傳出纖維，引起阻力血管及容量血管擴張，抵消了插管刺激導致的交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，減少了兒茶酚胺的釋放。因此靜脈麻醉加硬膜外阻滯具有較完善的局部鎮(zhèn)痛和肌松作用，減輕手術(shù)對患者的刺激，有效地抑制了手術(shù)所致的應激反應。