張福東

吉林省通榆縣第二醫(yī)院中醫(yī)科，吉林 通榆 137205

糖尿病是身體不能利用或者制造足夠的胰島素，葡萄糖進(jìn)入不了細(xì)胞，就在血液中積聚起來，形成高血糖，以后就會(huì)引起各種問題，這就是糖尿病。隨著糖尿病得病時(shí)間延長，身體內(nèi)的代謝紊亂得不到良好的控制，可以導(dǎo)致眼睛、腎臟、神經(jīng)、血管、和心臟等組織的慢性并發(fā)癥。中醫(yī)稱之為消渴，是以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁、尿有甜味為特征的病癥。本病三多癥狀往往同時(shí)存在，僅表現(xiàn)程度上有輕重不同，或有明顯的多飲，而起他二者不甚明顯;或以多食為主，而起他二者為次;或以多尿?yàn)橹?，而起他二者較輕。由于三消癥狀各有偏重，故冠以上、中、下三消之名，通常把多飲癥狀較突出者稱為上消，多食癥狀突出者為中消，多尿癥狀突出者為下消。在治法上《醫(yī)學(xué)心悟·三消》篇說：“治上消者宜潤其肺，兼清其胃”;“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”;“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”;可謂深得治療消渴之大旨。在治療上，無論上、中、下三消均應(yīng)立足滋腎養(yǎng)陰，燥熱較甚時(shí)，可佐以清熱，下消病久，陰損及陽者宜陰陽并補(bǔ)。由于消渴多見陰虛燥熱，常能引起瘀血，則可在已上各法中，適當(dāng)佐以活血化瘀之品。筆者對(duì)38例糖尿病并發(fā)癥患者用胰島素加《金匱》腎氣丸和六味地黃丸治療，經(jīng)過多年臨床觀察，療效滿意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 門診76例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者以不同程度的煩渴多飲，多食易饑，尿頻量多，消瘦乏力即“糖尿病癥”，皮膚瘙癢，視物模糊，煩熱多汗，瘡瘍不愈，四肢麻木疼痛等癥就診，空腹血糖＞7.0mmol/l。餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol/l。尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，尿蛋白均有不同程度改變，已經(jīng)明確診斷為糖尿病腎病。76例患者隨機(jī)分為治療組38例，男20例，女28例，年齡38～60歲，平均42歲;對(duì)照組38例，男17例，女21例，年齡39～65歲，平均45歲。兩組性別、年齡、病程、體重指數(shù)、隨機(jī)血糖值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 對(duì)照組治療方法如下：(1)嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)體飲食方案。囑患者控制飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每日飲食定時(shí)定量，每日主食6兩，雞蛋1枚，瘦肉1兩，牛奶半斤，青菜1－2斤，油2勺，鹽5克，避免過勞及情緒激動(dòng)。餐后

1小時(shí)至2小時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)半小時(shí)左右。(2)堅(jiān)持每天餐后運(yùn)動(dòng)1.5小時(shí)，運(yùn)動(dòng)量視體力而定，忌超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)。(3)同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖反應(yīng)。向患者交代降糖治療中可能會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，主要表現(xiàn)為饑餓、心慌、大汗、無力、顫抖等，如出現(xiàn)上述癥狀立即監(jiān)測(cè)血糖，如低于3.9mmol/l，立即進(jìn)食，并查找引起低血糖原因如飲食量少、運(yùn)動(dòng)量大或未按時(shí)進(jìn)餐，同時(shí)調(diào)整胰島素劑量。出現(xiàn)低血糖反應(yīng)立即進(jìn)食含糖食物即可糾正。(4)口服磺脲類和雙胍類降糖藥。治療組則在 (1)、 (2)的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素治療和《金匱》腎氣丸。方用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽;六味地黃丸以調(diào)補(bǔ)腎陰。如陰陽氣血俱虛 ，可用鹿茸丸 早晚各10克開水沖服。以上兩方均可酌加覆盆子、金櫻子、桑螵蛸等以補(bǔ)腎固攝。

兼癥治療：白內(nèi)障、雀盲、耳聾，是肝腎經(jīng)血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，用杞菊地黃丸或合陽肝丸。瘡瘍、癰疽初起，熱毒傷營，治宜解毒涼血，用五味消毒飲，病久氣營兩虛，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿，治宜益氣解毒化膿，用黃芪六一湯合犀黃丸，酌加忍冬藤。如并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)、絕癥者可按各癥加減。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

癥狀生化指標(biāo)血漿血糖 (mmol/l)空腹 餐后2小時(shí)糖化血紅蛋白顯效 糖尿病癥狀消失，無并發(fā)癥。 ≤6．1 ≤8 ＜6．5有效 糖尿病癥狀明顯減輕或消失，偶有輕度視物模糊，皮膚瘙癢，煩熱等?！? ≤10 ≤7.5無效 糖尿病癥狀有改善，有明顯的視力障礙甚至失明，皮膚奇癢，暈厥等。＞7 ＞10 ＞7.5

2 治療結(jié)果

見表2。

表2 兩者患者療效比較【n(%)】

3 典型病例

王某，男，38歲，農(nóng)民。該患者14年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、消瘦，每日飲水量超過3L，每日排尿次數(shù)明顯增多，超過5次，其中夜尿2－3次，24小時(shí)尿量與飲水量相當(dāng)，食量無明顯改變，但日漸消瘦，伴周身乏力，體重減輕約8Kg，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖超過15mmol/l，診斷為“糖尿病”。自行口服“消渴丸”，自述癥狀緩解不明顯，3年前出現(xiàn)視力下降，左眼明顯，2年前又出現(xiàn)四肢麻木，右手明顯，并刺痛，尤以天涼時(shí)嚴(yán)重，平時(shí)血糖波動(dòng)在11.2－19.00mmol/l，近4個(gè)月上述癥狀又開始加重，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛。今日為系統(tǒng)診治來我院，血糖13mmol/l，一診《金匱》腎氣丸加減，六味地黃丸補(bǔ)腎虛，優(yōu)泌樂50(早12u、午10u、晚8u)餐前皮下注射，并嚴(yán)格擬定進(jìn)餐及運(yùn)動(dòng)要求，一周后上述癥狀明顯減輕，查空腹血糖10.8mmol/l，早餐后2小時(shí)血糖12.6mmol/l，二診2個(gè)月后空腹血糖6mmol/l，餐后2小時(shí)血糖9.6mmol/l。

4 討論

糖尿病屬中醫(yī)“消渴“范疇，早在公元前2世紀(jì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有論述?！鹅`樞·五變》篇說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！敝赋隽宋迮K虛弱是發(fā)生消渴 的重要因素。如《素問·奇病論篇》說‘此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睔v代醫(yī)家，在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對(duì)本病研究又有進(jìn)展?！督饏T要略》立消渴專篇，提出三消癥狀及治療方藥。《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗(yàn)》說“渴而飲水多，小便數(shù)，有脂，似麩片甜者，皆是消渴病也?！庇终f：“每發(fā)即小便至甜”，”焦枯消瘦”?！缎l(wèi)生寶鑒》說：”夫消渴者，……小便頻數(shù)其色如濃油，上有浮膜，味甘甜如蜜?！焙笫泪t(yī)家在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)本病的“三多”癥狀的敦輕敦重為主次，把本病分為上、中、下三消，如《癥治準(zhǔn)繩·消癉》篇說：“渴而多飲為上消 (經(jīng)胃膈消);消谷善饑為中消 (經(jīng)胃消中);渴而便數(shù)有膏為下消 (經(jīng)胃腎消)?！睆亩玫刂笇?dǎo)臨床辨證施治，但在治療上不宜絕對(duì)劃分，因雖有三消之分，但其病機(jī)性質(zhì)責(zé)一，均與肺、胃 (脾)、腎有密切關(guān)系。正如《圣濟(jì)總錄·消渴門》指出：“原其本責(zé)一，推其標(biāo)有三”，即是此意。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和都市化生活水平的提高，本病發(fā)病率逐年上升，而有此引發(fā)的各種并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重影響到人民健康，成世界性公共衛(wèi)生問題。西醫(yī)對(duì)此病的病因和發(fā)病機(jī)制仍在研究中，長期服用降糖藥物或胰島素治療，大部分病人難以使全天血糖達(dá)標(biāo)，致使仍可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為本病是肺胃腎以腎為主之陰虛燥熱，繼之致氣虛血瘀，陰竭陽亡，以氣陰虛為本，燥熱為標(biāo)。本著“整體觀念，治病求本，標(biāo)本兼治”的原則。對(duì)腎陰虧虛者給予滋陰固腎，用六味地黃丸。方中山藥、山萸肉用量宜大;陰陽兩虛者，治療上宜溫陽滋腎固攝，用《金匱》腎氣丸，六味地黃丸補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰治其本，以上各種證型的消渴，如出現(xiàn)瘀血之癥，可參用丹參、山楂、紅花、桃仁等活血化瘀，以提高療效。消渴以飲食不節(jié)、情致失調(diào)、勞欲過度為其主要病因，陰虛燥熱為其主要病機(jī)，亦有氣陰兩傷，陰陽俱虛，甚至變生他病。中西醫(yī)結(jié)合治療既發(fā)揮了西藥降糖效又取中醫(yī)整體調(diào)節(jié)之長，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)濟(jì)方便，很大程度上提高了糖尿病人的生活質(zhì)量，值得推廣。