張國杰 金萬虎

1.吉林省延邊大學附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000;2.吉林省延邊大學附屬醫(yī)院研究生，吉林 延吉 133000

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最為常見的腫瘤，發(fā)病率約為20－30%，可以發(fā)生于生育年齡的任何時期，對于有子宮保留要求的患者多采用肌瘤剔除的方式，隨著微創(chuàng)技術的廣泛應用，越來越多的子宮肌瘤患者采用腹腔鏡這種手術方式。在腹腔鏡技術成熟的醫(yī)院，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術已經基本取代經腹子宮肌瘤剔除術，但在腹腔鏡開展初期或一些基層醫(yī)院腹腔鏡下縫合技術的不過關限制了腹腔鏡的應用。本文旨在通過回顧性分析的方法探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除后其他止血方法的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2004年1月～2008年1月行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 (采用縫合止血方式)的患者62例(A組)，年齡24～51歲，平均35.5歲，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 (采用包膜套扎止血方式)的患者62例 (B組)，年齡22～55歲，平均36.8歲，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 (采用包膜套扎止血+子宮動脈阻斷術)的患者62例 (C組)，年齡26～53歲，平均36.1歲。手術指征為月經增多、壓迫癥狀、不孕、腹痛或要求保留子宮等，排除子宮內膜及宮頸病變。兩組年齡、體重、肌瘤數(shù)目、大小、位置等無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 三組手術患者均采用氣管插管下全身麻醉，取膀胱截石并頭低足高位。

1.2.1 A組 于臍環(huán)下緣弧形切開10mm，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，在麥氏點及其左下腹對稱點置入兩個5mm Trocar，在左下腹穿刺點與臍環(huán)之間穿刺放置10mm Trocar，在瘤體邊緣的子宮肌層上分點注入垂體后葉素6U，于肌瘤突出明顯的部位橫行切開肌瘤假包膜，暴露瘤體，抓鉗分離、旋轉肌瘤至瘤根部由雙極電凝或套扎瘤蒂后，剔除肌瘤。使用1#可吸收線單層間斷內翻縫合子宮，瘤腔淺者也可直接行漿肌層的縫合，用電動旋切刀粉碎肌瘤取出，縫合臍孔及穿刺孔。

1.2.2 B組 剔除肌瘤后充分電凝出血包膜，瘤腔由蘸有副腎稀釋液的可吸收止血紗布加壓填塞，隨后將肌瘤假包膜靠近子宮表面呈“袋口”樣結扎，不留死腔。余步驟同A組。

1.2.3 C組 在骶韌帶起始旁2cm處輸尿管外上方打開腹膜用分離鉗分離出子宮動脈，用雙極電凝閉合之，對側同樣處理。余步驟同B組。

1.2.4 觀察項目 對手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、并發(fā)癥等情況進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS10．0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P≤0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組手術情況見表

2.2 并發(fā)癥 A組無明顯并發(fā)癥的發(fā)生;B組1例肌瘤剔除后瘤腔滲血明顯，壓迫填塞無效，改為鏡下縫合止血，另1例術后腹痛明顯，B超提示肌瘤剔除部位形成血腫，開腹二次縫合;C組3例術后腹痛較明顯，持續(xù)超過1周，考慮為缺血性腹痛。三組中以B組并發(fā)癥最為嚴重。

三組術中術后情況比較表

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術相比腹腔鏡切口小，易愈合且美觀，術中對腹腔干擾少、損傷小，能保持機體內環(huán)境的穩(wěn)定［1]，術中不切斷腹壁神經，腹壁感覺不受影響，腸道功能恢復快、住院時間短，恢復自理快，并發(fā)癥少［2]。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的關鍵在于減少出血和快速止血兩方面，減少出血方面可將垂體后葉素注入瘤體周邊，通過收縮瘤體周邊血管減少出血量［3]，但應控制好垂體后葉素濃度，以防血壓增高而誘發(fā)急性肺水腫［4];肌瘤切口選擇橫形切開，可以盡可能的保留與子宮肌層平行的弓形動脈，減少出血;充分電凝或套扎基底部肌瘤供應血管后，再剔除肌瘤，可以減少大部分的出血。止血方面我們認為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后采用縫合的止血方式最為安全、有效，縫合方式有多種，戴紅［5]等將單層間斷內翻縫合子宮與雙層間斷全層縫合相比較，發(fā)現(xiàn)手術時間和術中出血量均減少，差異具有顯著性。Nkemayim［6]認為腹腔鏡肌瘤剔除后內翻縫合子宮切口可以避免瘢痕形成導致妊娠子宮破裂，但鏡下縫合要求較高的素質及較長時間的訓練，在一定程度上限制了該術式的發(fā)展，與之相比腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后利用殘余包膜加壓套扎的方式簡單易行，肌瘤剔除后應用可吸收止血紗布蘸副腎鹽水加壓填塞瘤腔，將肌瘤包膜貼近子宮表面呈袋口樣結扎，不留死腔。由于不需縫合，使手術時間大為縮短，但該方法的劣勢在于套扎止血區(qū)域相對薄弱，可能導致再次妊娠后的子宮破裂，同時止血不如縫合確切，可能引起殘腔血腫，子宮部分卒中等并發(fā)癥，增加了術后病率。而腹腔鏡下子宮動脈阻斷并子宮肌瘤剔除術的思路來源于子宮動脈栓塞術 (UAE)，1999年由臺灣省劉偉民首創(chuàng)，療效與UAE相似，但并發(fā)癥減少［7]，手術方法容易掌握，注意解剖結構，分離正確，很少損傷輸尿管，且術后對雌二醇、卵泡刺激素和黃體生成素水平無明顯影響［8]，將套扎止血方式與該方式聯(lián)合應用后，明顯減少了腹腔鏡套扎止血組的出血量及術后并發(fā)癥。

綜上，我們認為，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后三種止血方法中縫合止血法最為有效，但對術者技術水平要求高，套扎止血法簡單，省時，但出血量相對多，且可產生嚴重并發(fā)癥，如與腹腔鏡下子宮動脈阻斷法合用則可明顯減少出血及并發(fā)癥，故我們可根據(jù)腹腔鏡開展的不同時期，手術組技術水平的高低來選擇不同的手術方式。

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［4]MAGDY P，RAJENDRA S．Laparoscopic Approaches to Uterine Leiomyomas［J]．Clin Obstet Gynecol，2001，44(2)：401 －411．

［5]戴紅，王慶一．腹腔鏡肌壁間子宮肌瘤剔除術縫合方式的探討［J]．中國婦幼保健，2007，22(24)：3441－3442．

［6]Nkemayim DC，Hammadeh ME，Hippach M et a1．Uterine rupture in pregnancy subsequent to previous laparoscopic electromyolysis．Case report and review of the literature．Arch Gynecol Obstet，2000，264(3)：154．

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［8]張克球，彭風云，李桂林，等．腹腔鏡下子宮動脈阻斷術后血清學相關指標的變化［J]．中國校醫(yī)，2006，(20)：576－577．