李薇 牟江

1 臨床資料

1.1 2008年11月至2009年6月在我院腎內(nèi)科血液透析室維持性血液透析的急慢性腎功能衰竭患者30例。其中，女16例，男14例。年齡18～75歲，平均年齡46.5歲。既往有或無維持性血液透析史，均收治腎內(nèi)科。原發(fā)病分別為:慢性腎小球腎炎10例;糖尿病腎病10例;高血壓致小動脈腎硬化癥5例;系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例腎病綜合征3例，其中還有腎結(jié)石致腎梗阻1例。

1.2 患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上:糾正貧血，如輸血。促紅細(xì)胞生成素(EPO)皮下注射，蔗糖鐵注射液靜脈注射。增加營養(yǎng)，糾正負(fù)氮狀態(tài)。補(bǔ)充氨基酸，肉毒堿及維生素，糾正心功能不全:強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。

1.3 急診進(jìn)行血液透析的指征 內(nèi)科保守治療不能改善尿毒癥癥狀，具備下述⑴⑵⑶兩項以上者，其中⑴項中需有三項以上:(1)臨床癥狀:a.少尿或夜尿多b.失眠頭疼 c.惡心嘔吐d.腎性貧血e.重度高血壓 f.水(浮腫、心功能不全);(2)腎功能:肌肝清除率＜10 ml/min，或血肌肝＞0.72u ml/L(80 mg/dl);(3)活動能力:日常工作有困難。

1.4 慢性維持血液透析的患者進(jìn)行透前病情的評估。

1.5 常規(guī)檢查，血液分析，凝血分析，生化一到七項檢查，心電圖，心臟彩超，尿便常規(guī)，胸片等。

2 治療方法

統(tǒng)一使用AB型人工腎透析粉配制重碳酸鹽透析，透析液流量300～500 mm/min。透析液的濃度134～135 mm/h，血流量180～280 mm/min。根據(jù)患者的凝血報告提示，一般給予普通肝素鈉抗凝，按每公斤體重，首劑40～70w/mg之后每小時遞加20～40n/kg;有出血傾向的患者減少肝素用量，首劑40～70w/mg。維持量零或用低分子肝素及無肝素透析。脫水量根據(jù)患者水腫程度而定，首次透析2～3 h，通過幾次頻而短的透析逐步過渡到規(guī)律透析。

3 血液透析當(dāng)中的并發(fā)癥的處理

我科進(jìn)行血透治療次數(shù)600人次，其中危重患者20人。急診透析6人。在透析中常見病情變化有:(1)高血壓發(fā)生129人次，嚴(yán)重的高血壓導(dǎo)致腦病抽搐2人次。針對這種情況采取:①血壓在160/100 mm Hg立即給予口服硝苯地平片及卡托普利片;②經(jīng)口服降壓效果效果不佳的給予靜脈烏拉地爾50 mg或硝酸甘油25 mg，給予硝普鈉50 mg泵入;③患者合并腦病的給予脫水劑，鎮(zhèn)靜劑，及清除呼吸道分泌物，吸氧等都可以使病情好轉(zhuǎn)，必要時要立刻結(jié)束透析;(2)低血壓是致命的并發(fā)癥，發(fā)生41人次:①血壓在80/50 mm Hg～110/60 mm Hg，患者表現(xiàn)出冷汗，惡心嘔吐，全身乏力，嚴(yán)重者可能造成腦梗死，血管內(nèi)瘺患者有可能造成內(nèi)瘺閉合。我們采取減少超濾，減慢血路量，快速輸入0.9%氯化鈉注射液，碳酸氫鈉;②少數(shù)患者因營養(yǎng)差，給予腎病用氨基酸靜點(diǎn)，都有很好的效果;(3)在進(jìn)行血液透析時肌肉痙攣很常見，發(fā)生次數(shù)15人次，主要表現(xiàn)在足部、手指、腸肌和腹壁的痛性痙攣，可伴有血壓下降，處理:①提高處方鈉的濃度，護(hù)理人員給予按摩可緩解;②對癥治療靜脈推注葡萄酸鈣或輸鹽水;(4)頭痛，惡心嘔吐，也較常見，特別是和并青光眼，經(jīng)對癥減慢超率等治療好轉(zhuǎn);(5)嚴(yán)重的是在血液透析過程中發(fā)生急性心衰，13人次?；颊咴谕肝鰰r表現(xiàn)為心悸，呼吸困難，不能平臥，大汗淋漓，煩燥不安。查體雙肺滿布濕羅音，心律增快;①立即給予靜脈洋地黃強(qiáng)心，擴(kuò)管藥物應(yīng)用。吸氧，口服藥物，我們都能好好處理使患者轉(zhuǎn)危為安，順利透析;②病情非常嚴(yán)重時，停止透析;(6)由于尿毒癥患者大部分是高凝狀態(tài)，血液透析管路及透析器凝血3人次，給予更換管路及透析器可堅持透析;(7)消化道出血，泌尿系出血6人次，表現(xiàn)為嘔血，齒齦出血，尿色發(fā)紅。便潛血，尿潛血陽性。處理:①肝素減量，維持量零或改為低分子肝素。嚴(yán)重出血采用無肝素透析;②結(jié)合常規(guī)應(yīng)用內(nèi)科治療，如靜點(diǎn)保護(hù)胃黏膜及止血藥物后仍可堅持透析。

4 結(jié)果

7 10 50 30 2 15 80 70 3 95 90 80

表2 患者透前腎功能與透后的改善情況

5 討論

通過這600例次透析中的并發(fā)癥處理可以看出，高血壓及低血壓是透析中的常見并發(fā)癥，透析中血壓達(dá)標(biāo)有利于控制血壓但會增多透析中的低血壓，心血管疾病也是血透導(dǎo)致終末期腎病的死亡原因，如果患者堅持規(guī)律透析以及全面的身體保健，堅持進(jìn)行全身一體化治療，完全可以避免在血液透析中出現(xiàn)的各項并發(fā)癥。但我地區(qū)普遍生活水平低，患者經(jīng)濟(jì)困難，很少有能堅持規(guī)律透析，所以在透析中發(fā)生各種各樣的難以預(yù)料的病情變化。對患者加強(qiáng)宣教，為每個患者制定合適的液體濾除方案，不同的降壓藥物的使用，控制透析期間的體重增長，才能避免透析中的并發(fā)癥。同時對不規(guī)律透析患者在透析時嚴(yán)密觀察病情，提前、及時處理才能使患者平穩(wěn)度過透析時間獲得良好的透析質(zhì)量。

［1］巢志復(fù).尿毒癥透析和腎移植治療指南