楊秀芳 張晨美 劉濤 楊子浩

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcalscalded skin syndrome，SSSS)，是因感染了能產(chǎn)生表皮剝脫毒素(exfoliativetoxin，ET)的葡萄球菌所引起的一種嚴(yán)重的皮膚松解癥。SSSS是金葡菌引起的一種感染性皮膚病，好發(fā)于新生兒和嬰幼兒，起病急，病情進(jìn)展快，近幾年其發(fā)生率有增多的趨勢(shì)，臨床上易誤診為藥疹或中毒性表皮壞死松解癥或其他出疹性疾病，日益受到人們的重視，有必要不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí) 。本文對(duì)2000年1月至2008年1月在浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的42例SSSS患兒的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料

2.1 一般資料 42例患兒中男22例，女20例;年齡11 d～13歲，平均3.5歲;其中3歲以下20例，3～6歲10例，＞6歲12例。發(fā)病季節(jié)1～3月12例，4～6月8例，7～9月9例，10～12月13例。發(fā)病誘因:有明確誘因34例，其中藥物過(guò)敏5例，皮膚感染16例，呼吸道感染11例，敗血癥2例，其余患兒無(wú)明顯誘因或體內(nèi)感染灶。所有患兒病前無(wú)傳染性疾病接觸史。我們將兩組的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示兩組間有可比性(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 臨床表現(xiàn) 42例SSSS患兒，32例先從眶周紅斑、瞼緣糜爛，24～48 h內(nèi)發(fā)展為全身散在性紅斑伴疼痛，主要特點(diǎn)為大片鮮紅斑疹，皮膚觸痛明顯，輕觸即起皺褶，尼氏征(+)，可見(jiàn)表皮大面積剝脫松解，松弛性大皰，潰破剝脫后呈現(xiàn)紅色創(chuàng)面，類似淺Ⅱ度燙傷樣皮損;10例伴口周放射性皸裂，6例以頸或胸背部紅斑為首發(fā)。13例患兒手足出現(xiàn)手套、襪套樣剝脫，42例患者中均有不同程度發(fā)熱(體溫37.8～40.8℃)，18例有合并感染，皮膚外傷后合并感染6例，呼吸道感染6例(其中化膿性扁桃體炎3例)，皮膚膿皰疹4例，敗血癥2例。新生兒患兒有7例，均表現(xiàn)為大片表皮剝脫，滲出明顯。

表1 兩組臨床資料比較(例)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 42例血常規(guī)檢查，白細(xì)胞總數(shù)增高17例(40.48%)，其中7例中性粒細(xì)胞高于0.70。生化檢驗(yàn)中血漿總蛋白降低8例(19.05%)，白蛋白降低6例(14.29%)，球蛋白降低2例(4.76%)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高5例，磷酸肌酸增高5例，BUN及Cr所有病例均正常。C反應(yīng)蛋白升高有12例。血沉升高者僅有2例;血免疫球蛋白及補(bǔ)體檢查中IgE升高者6例，IgA及IgG水平減低者4例，補(bǔ)體均正常;行血過(guò)敏原檢測(cè)有異常者10例。42例血細(xì)菌培養(yǎng)中有1例頭狀葡萄球菌生長(zhǎng)，1例大腸埃希菌生長(zhǎng)，其余患兒血培養(yǎng)陰性。伴皮膚膿皰疹者4例，膿皰穿刺液培養(yǎng)分別為金黃色葡萄球菌1株和表皮葡萄球菌3株。心電圖檢查中有竇性心動(dòng)過(guò)速3例，其余無(wú)異常。

3 方法

3.1 治療方法 包括:① 應(yīng)用抗生素:42例患兒均早期采用靜脈滴注抗生素治療，選用苯唑西林鈉、頭孢曲松鈉、西力欣、凱福隆等單用或酌情二聯(lián)使用，MRSA者使用泰能或萬(wàn)古霉素;②及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，護(hù)肝治療，必要者予白蛋白、新鮮血漿或丙種球蛋白支持治療，合理喂養(yǎng)和保暖;③局部處理:進(jìn)行床邊隔離，皮損、眼部、口腔重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理，局部皮損盡量采用暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥，表皮剝脫面積大、滲出較多者，給予1:5 000呋喃西林溶液濕敷。眼角、口角處用紅霉素眼藥膏或百多邦軟膏外涂;④對(duì)照組:20例單純應(yīng)用抗菌素，無(wú)合用激素;實(shí)驗(yàn)組:22例在應(yīng)用抗菌素的基礎(chǔ)上合用激素，激素選用:氫化可的松4～6 mg/(kg·d)，靜脈點(diǎn)滴，1～2次/d，待疾病得到控制，3～5 d癥狀改善后停藥，部分較重患者停靜脈滴注后改為口服強(qiáng)的松(1 mg/kg·d)維持3～7 d后停藥。

3.2 觀察指標(biāo) 體溫恢復(fù)正常時(shí)間、皮膚紅斑皰疹停止發(fā)展時(shí)間、表皮剝裸區(qū)干燥時(shí)間、平均住院天數(shù)、治愈及死亡情況。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 除 治愈例數(shù)對(duì)比應(yīng)用四格表精確檢驗(yàn)法直接計(jì)算概率(P值)外，其余觀察指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 多數(shù)患兒體溫于用藥后4～7 d趨于正常，皮疹4～8 d滲出減少、創(chuàng)面縮小并漸干燥結(jié)痂，2周內(nèi)皮損完全修復(fù);除外1例患兒病情危重出現(xiàn)多器官功能衰竭經(jīng)積極治療無(wú)效死亡，其余患者均在2周內(nèi)痊愈。

4.2 兩組臨床療效對(duì)比結(jié)果提示 實(shí)驗(yàn)組在使用抗生素加糖皮質(zhì)激素過(guò)程中，均未發(fā)現(xiàn)毒副作用，實(shí)驗(yàn)組的患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、皮膚紅斑皰疹停止發(fā)展時(shí)間、表皮剝裸區(qū)干燥時(shí)間、平均住院天數(shù)均短于對(duì)照組的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治愈率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患兒治療后臨床療效對(duì)比(±s)

表2 兩組葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征患兒治療后臨床療效對(duì)比(±s)

分組 例數(shù) 退熱時(shí)間(d) 皮膚紅斑皰疹停止發(fā)展時(shí)間(d)表皮剝裸區(qū)干燥時(shí)間(d)平均住院日(d)治愈例數(shù)(治愈率%)實(shí)驗(yàn)組 22 7.8±0.37 4.5±0.65 8.7±0.45 13.1±0.47 21(95.45%)對(duì)照組 20 3.5±0.44 2.8±0.53 5.9±0.47 10.1±0.39 20(100%)t 26.875 6.939 20.144 16.854 χ2=1.05 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

4.3 實(shí)驗(yàn)組病例在使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中，均未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

5 討論

1878年RITTER首先報(bào)道SSSS，其是金黃色葡萄球菌感染的一種特殊類型，現(xiàn)證實(shí)病原體主要是凝固酶陽(yáng)性噬菌體Ⅱ組7l型的葡萄球菌，該菌可產(chǎn)生ET從而引發(fā)表皮剝脫［1］。影響SSSS發(fā)生及其嚴(yán)重程度的因素:除了ET之外，還有:①生物因素可能包括金葡菌菌株或毒素本身的細(xì)小差別，后者涉及毒素產(chǎn)生的促發(fā)因素、毒素作用的輔助因子及血液中毒素含量;②宿主因素可能包括對(duì)細(xì)菌或其毒素的免疫反應(yīng)異常、伴發(fā)感染的存在(可能降低宿主免疫反應(yīng))或ET作用部位的遺傳變異(可能使一些個(gè)體易發(fā)生本病)［2］。

SSSS的主要特征［3］是:口周放射狀皸裂、瞼緣糜爛、尼氏征陽(yáng)性以及皮膚觸痛、燙傷樣皮疹。診斷可以臨床特點(diǎn)或細(xì)菌培養(yǎng)為依據(jù)。臨床特征不典型者需結(jié)合檢出產(chǎn)ET葡萄球菌以支持診斷。此外尚有學(xué)者選取編碼ET的金黃色葡萄球菌基因eta和etb的特異核苷酸序列為引物，對(duì)SSSS患者的皮疹分泌物進(jìn)行PCR檢測(cè)，與ELISA培養(yǎng)分離菌株的剝脫毒素的結(jié)果對(duì)比。顯示PCR方法較ELISA敏感、準(zhǔn)確，有利于SSSS的早期診斷和治療。

患兒發(fā)病前伴上呼吸道感染或咽、鼻、皮膚等處的化膿性感染病灶，這些病灶中的金葡菌所產(chǎn)生的外毒素(即為表皮松解毒素或者稱剝脫素)使表皮顆粒層廣泛壞死，形成淺表裂隙，造成皮膚松解形成松弛性大皰及大片狀剝脫，甚至非皮損區(qū)皮膚尼氏征陽(yáng)性，這些皮損范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)原來(lái)金葡菌感染部位［4］。

本資料中部分SSSS病例早期曾被誤診為藥疹、川崎病、猩紅熱及非感染性的中毒性表皮壞死松解癥。中毒性表皮壞死松解癥多見(jiàn)于成人，多為藥疹，早期皮疹多為多形紅斑、大皰及大片表皮剝脫，口腔、肛門、生殖器的黏膜損害明顯;而SSSS多以皮膚損害為主，黏膜損害少見(jiàn)。SSSS嬰幼兒多發(fā)，本組結(jié)果亦顯示如此，這是由于嬰幼兒免疫功能未成熟，對(duì)細(xì)菌抵抗能力低下所致，但較大兒童也可能發(fā)病，甚至于有報(bào)道成人SSSS病例。因成人體內(nèi)有ET的特異性抗體，腎臟對(duì)ET的排泄功能較小兒完善，故發(fā)病率低，但有腎功能不全或免疫系統(tǒng)受損的患者可發(fā)生SSSS。因此成人雖發(fā)病率低，但病死率明顯高于兒童［5］。

SSSS治療上主張?jiān)缙?、及時(shí)合理應(yīng)用抗生素，建議使用頭孢曲松鈉、苯唑西林鈉、頭孢硫脒等，MRSA者使用泰能或萬(wàn)古霉素。SSSS病理機(jī)制雖為細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素所致，但首先應(yīng)該使用抗生素控制感染，從而減少細(xì)菌產(chǎn)生外毒素，本資料提示:抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素組的患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、皮膚紅斑皰疹停止發(fā)展時(shí)間、表皮剝裸區(qū)干燥時(shí)間、平均住院天數(shù)均短于單用抗菌素組的患兒;但是聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療并未能提高治愈率及降低SSSS死亡率。對(duì)于病情進(jìn)展迅速，中毒癥狀嚴(yán)重的SSSS，短期足量糖皮質(zhì)激素極為重要，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可提高應(yīng)激能力、抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，控制癥狀，縮短病程［6］。此外要重視皮損處理和及時(shí)保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以及適當(dāng)予白蛋白、丙種球蛋白等支持治療。

本文臨床觀察表明，抗生素聯(lián)合短期足量糖皮質(zhì)激素是治療SSSS較好的方法，可縮短病程，提高療效。且我們?cè)谂R床應(yīng)用過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，可安全使用。

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