葛利越 葉海瑛 李娟

（江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮安市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 淮安223002）

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為患者提供了無(wú)痛性的靜脈治療通路，將它用于腫瘤患者的中長(zhǎng)期化療，已具有明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。而這些導(dǎo)管在為患者治療提供所必須的靜脈通路的同時(shí)，也將病人置于發(fā)生感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)當(dāng)中，包括局部感染、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）等，影響患者預(yù)后，增加了醫(yī)療費(fèi)用。本文通過(guò)對(duì)留置PICC的腫瘤患者的臨床資料分析，探討PICC留置期間相關(guān)感染因素，并改進(jìn)護(hù)理措施后應(yīng)用于置管護(hù)理中，以降低感染率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以我科2007年7月～2009年12月接受PICC置管的腫瘤患者共110例作為研究對(duì)象，2007年7月～2008年7月留置PICC患者設(shè)為A組（改進(jìn)前），2008年8月～2009年12月留置PICC患者設(shè)為B組（改進(jìn)后），兩組患者性別、年齡、病情等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。對(duì)A組患者的感染情況進(jìn)行分析，總結(jié)A組感染因素，改進(jìn)護(hù)理措施后應(yīng)用于B組（表1）。

表1 兩組留置PICC患者一般資料 （例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 導(dǎo)管病原菌定植（Catheter colonization）導(dǎo)管中心、尖端或接頭處進(jìn)行定量培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有微生物生長(zhǎng)（＞15cfu）[1]。

1.2.2 臨床出口部位感染（Exit－site infection）置管穿刺點(diǎn)2cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，可能伴有其它感染征象或癥狀，如發(fā)熱以及穿刺點(diǎn)溢膿，可有或無(wú)伴發(fā)的血流感染[1]。

1.2.3 隧道感染 觸痛、紅腫，插管位置沿隧道式導(dǎo)管皮下走行，不伴血流感染。

1.2.4 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter－related blood stream infection，CRBSI） 留置導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥，至少一次抽取外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，存在感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒顫、血壓降低）和無(wú)明顯的其它血流感染源（除導(dǎo)管外）[3]。

1.3 結(jié)果 對(duì)兩組患者的感染情況進(jìn)行分析，對(duì)比組之間的差異有顯著意義（P＜0.01），B組感染發(fā)生率明顯低于A組，感染發(fā)生率（表2）。

表2 兩組留置PICC患者感染情況 （例）

2 留置PICC感染的相關(guān)因素

2.1 與置管操作相關(guān)

2.1.1 操作前對(duì)操作區(qū)空氣、地面未做特殊處理，操作者穿普通工作服，削弱了無(wú)菌防護(hù)屏障。

2.1.2 置管時(shí)導(dǎo)管預(yù)處理遵循常規(guī)的肝素液沖管。

2.1.3 靜脈的選擇 部分病例選擇頭靜脈，瓣膜較多，增加了反復(fù)送管機(jī)率，對(duì)血管內(nèi)膜造成了機(jī)械性損傷。

2.1.4 導(dǎo)管固定 采用3M公司的10cm×12cm的透明敷料，炎熱季節(jié)或出汗多的患者，穿刺點(diǎn)皮膚潮濕。

2.2 與導(dǎo)管移行相關(guān) 帶管期間，外露導(dǎo)管在肘窩處易向血管內(nèi)移行，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 與患者的軀體狀態(tài)相關(guān) 腫瘤患者化療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109／L或處于骨髓抑制期，免疫率下降，感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

2.4 患者對(duì)導(dǎo)管自我維護(hù)的掌握程度影響感染率。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 置管時(shí)機(jī)的選擇 患者在白細(xì)胞下降或骨髓抑制期，感染或潛在感染期，以及確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染、菌血癥、敗血癥期時(shí)，應(yīng)避免置管。

3.2 導(dǎo)管選擇 我科選用美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC，這種導(dǎo)管具有防返流的作用，柔韌且生物相容性好，不良反應(yīng)小。

3.3 置管操作

3.3.1 環(huán)境的預(yù)處理 操作前地面用1∶1 000愛(ài)爾施消毒液濕拖，自然干燥，紫外線空氣消毒20 min，操作者置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用最大限度的無(wú)菌防護(hù)屏障（口罩、帽子、無(wú)菌手套、無(wú)菌衣、更大的無(wú)菌巾）。

3.3.2 導(dǎo)管的預(yù)處理 我科在傳統(tǒng)的肝素液沖管的基礎(chǔ)上，再用5mg地塞米松稀釋成5～10ml溶液，充分浸泡導(dǎo)管后穿刺置管，有效地預(yù)防了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥細(xì)胞，抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成與釋放，從而減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，同時(shí)還具有抗過(guò)敏的作用。

3.3.3 穿刺部位選擇 首選直而粗、瓣膜少的貴要靜脈，次選肘正中靜脈，在肘窩上二橫指穿刺，有效避免肘部伸屈動(dòng)作時(shí)造成的導(dǎo)管移行，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.4 消毒劑的選擇 我科皮膚消毒采取的是75%酒精消毒3次，安爾碘消毒3次，范圍10cm×10cm，順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行，不脫碘，自然待干，利于碘離子釋放，達(dá)到長(zhǎng)效消毒的目的。

3.4 導(dǎo)管固定 我科由原來(lái)的3M敷料更換為英國(guó)施樂(lè)輝公司的透氣指數(shù)（Ⅳ）3 000的無(wú)菌透明敷料，充分保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚清潔干燥。尤其適用于多汗患者以及較高室溫的環(huán)境中，降低了局部感染機(jī)率。而導(dǎo)管外露部分加用巴德公司的施樂(lè)扣（statlock）固定于前臂，避免導(dǎo)管移行，有效地降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 無(wú)針正壓接頭的應(yīng)用 我科PICC置管全部采用可來(lái)福正壓接頭輸液。輸液前對(duì)接頭內(nèi)外緣用安爾碘順時(shí)針、逆時(shí)針交替消毒2次，封管后同法消毒，再用無(wú)菌紗布包裹固定，避免接頭污染?？蓙?lái)福接頭7～10d更換?？蓙?lái)福接頭既降低了醫(yī)務(wù)人員的針刺傷，更重要的是正壓結(jié)構(gòu)與三向瓣膜協(xié)同作用，對(duì)于上腔靜脈高壓的患者，也能有效地預(yù)防血液返流所致的血栓，降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率。

3.6 封管 我科PICC一律采用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，50～100U／ml的肝素液1～2ml封管（血液低凝狀態(tài)患者用生理鹽水封管），如輸注脂肪乳、胃腸高營(yíng)養(yǎng)液、高糖、化療藥物后，立即用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，預(yù)防藥液在導(dǎo)管內(nèi)壁附著、結(jié)晶。肝素溶液中含有具有抗菌活性的防腐劑，同時(shí)抑制血栓和纖維蛋白的沉積，破壞了微生物在導(dǎo)管中的定植場(chǎng)所，在預(yù)防CRBSI中扮演了重要角色。

3.7 觀察 腫瘤化療后免疫抑制或骨髓抑制的患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)，觀察穿刺點(diǎn)及置管肢體的上臂圍、隧道的反應(yīng)，疑似感染時(shí)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，拔管后做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原學(xué)診斷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.8 健康教育 置管患者住院期間，由責(zé)任護(hù)士換藥，并指導(dǎo)日常生活中的管道維護(hù)，如洗澡的保護(hù)，詳細(xì)講解帶管期間的觀察要點(diǎn)，使患者出院后能正確地自我護(hù)理。實(shí)行出院病人電話回訪和家庭訪視，解除患者后顧之憂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予處理，提高了置管的依從性和安全性。

3.9 感染處理 導(dǎo)管留置期間，如出現(xiàn)局部感染，取局部分泌物培養(yǎng)，用2%碘酊濕敷，配合局部理療。如出現(xiàn)寒顫、高熱，排除其它感染源后，抽取血培養(yǎng)，及時(shí)拔管并作導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，作好觀察記錄。

4 小結(jié)

PICC作為近年來(lái)興起的一種科學(xué)、有效的靜脈輸液途徑，不僅減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，更重要的是能減少藥物輸注的不良并發(fā)癥，在臨床已被廣泛選用。對(duì)于腫瘤患者，由于置管時(shí)間較長(zhǎng)，化療藥物刺激性大且化療后機(jī)體免疫力下降、骨髓抑制，使導(dǎo)管相關(guān)感染的防治成為導(dǎo)管維護(hù)中的主要問(wèn)題。通過(guò)臨床實(shí)踐證明，從置管操作及導(dǎo)管維護(hù)的多個(gè)環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)感染的預(yù)防性處理，能有效地降低留置PICC的感染率，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，從而充分發(fā)揮PICC的優(yōu)勢(shì)，使其在臨床得到更安全、更廣泛的應(yīng)用。

[1]O’Gradu NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter relate infectinos[J].Pediatrics，2002，110（5）：851.

[2]Mermel LA，F(xiàn)arr BM，Scherertz RJ，et al.Guidelines for the management of intravascular catheter－relate infectinos[J].Clin Infect Dis，2001，22（2）：222－242.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（6）：597－605.