高艷 程敏

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州215006）

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（balloon kyphoplasty，BKP）是治療骨質(zhì)疏松癥、腫瘤等所致的脊柱骨折的有效方法，該術(shù)式能迅速緩解疼痛、矯正后凸畸形等[1，2]。但其仍存在一定的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起災(zāi)難性的并發(fā)癥如脊髓損傷、肺栓塞等[3，4]。目前，一種既有良好復(fù)位作用，又能有效防止骨水泥滲漏的Catheter fabric椎體后凸成形術(shù)（Catheter fabric kyphoplasty，CFKP）已問世。我科2007年12月～2008年3月對6例患者（10個(gè)椎體）進(jìn)行了前瞻性的研究，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男1例，女5例；年齡54～82歲。4例為骨質(zhì)疏松性椎體骨折，1例為胃癌術(shù)后椎體轉(zhuǎn)移，1例為多發(fā)性椎體骨髓瘤。6例共計(jì)10個(gè)椎體。所有患者均有胸腰背痛癥狀，無神經(jīng)損害癥狀，生活能力下降。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，患者俯臥位，常規(guī)消毒、鋪單，C臂機(jī)監(jiān)測下經(jīng)椎弓根穿刺，置入工作套管，經(jīng)工作套管插入Catheter fabric，使之位于塌陷椎體終板下方或椎體內(nèi)理想位置，注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥至Catheter fabric；解開釋放繩，打開封閉的Catheterfabric，抽出Catheter fabric，從椎體內(nèi)移出，最后再注射入少量骨水泥以使骨水泥與骨質(zhì)緊密咬合。退出工作套管，切口予以縫合，無菌敷貼包扎。

1.3 評估方法 術(shù)前及術(shù)后第2天采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS[5]）評估疼痛程度及采用Oswsetry功能障礙指數(shù)（Oswsetry Disability lndex，ODI）評估患者的日常生活功能。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)抽血、心電圖、胸片檢查，充分評估患者的心肺功能，若病人有影響手術(shù)的既往史，術(shù)前請相關(guān)科室會診，積極控制基礎(chǔ)病。

2.1.2 疼痛護(hù)理 解釋疼痛原因，采用VAS對患者疼痛程度進(jìn)行評估，患者術(shù)前VAS分值為（9.1±1.7）分，術(shù)前ODI評分為（87.3±12.7）分。指導(dǎo)患者絕對臥床，腰部墊一薄枕，保持腰部處于過伸狀態(tài)，以利于復(fù)位。疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛處理。

2.1.3 體位訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)俯臥，腰部過伸位。協(xié)助患者俯臥，頭偏向一側(cè)，胸下及兩肩各墊一小棉枕，骨盆下墊一大棉枕，使腹部懸空便于呼吸，兩腿平放于床上，兩手放于軀干兩側(cè)舒適位置，每天2～3次，時(shí)間逐步增加，以1h為宜，以適應(yīng)手術(shù)時(shí)的體位。

2.1.4 深呼吸練習(xí) 指導(dǎo)患者術(shù)前預(yù)防呼吸道感染，練習(xí)深吸氣后縮唇緩慢呼氣，以提高患者的心肺功能。

2.1.5 術(shù)前功能鍛煉 指導(dǎo)患者直腿抬高，進(jìn)行腰背肌及四肢功能鍛煉，使患者盡快掌握方法，為術(shù)后早日下床活動、提高手術(shù)療效及減少手術(shù)并發(fā)癥打好基礎(chǔ)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察及護(hù)理 由于骨水泥的毒性作用可引起一過性發(fā)熱、血壓下降、心率增快等[6]，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀測生命體征變化，同時(shí)觀察患者雙下肢感覺、肌力和活動功能，1次／30min，平穩(wěn)后改1次／h，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液滴速。術(shù)后6h內(nèi)患者保持仰臥位，禁止翻身，以利于骨水泥達(dá)到最大強(qiáng)度。平臥6h生命體征平穩(wěn)后，每2h協(xié)助滾筒式翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察穿刺部位出血情況，若滲血多，予壓迫止血，及時(shí)更換敷料。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 CFKP的并發(fā)癥與BKP類似，主要是骨水泥滲漏且其可繼發(fā)神經(jīng)損害、肺栓塞等。（1）神經(jīng)損害：包括神經(jīng)根損傷及脊髓損傷。引起神經(jīng)損傷的原因主要為穿刺傷、骨水泥壓迫、灼傷等。對于一過性神經(jīng)根疼痛的患者做好解釋工作并匯報(bào)醫(yī)生，予以消炎止痛藥對癥處理。密切觀察患者雙下肢感覺、肌力等，如出現(xiàn)感覺及肌力異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好手術(shù)減壓的準(zhǔn)備；（2）肺栓塞：發(fā)生肺栓塞的原因主要包括早期的骨水泥肺栓塞及晚期的血栓性肺栓塞。針對肺栓塞的原因，術(shù)后我們密切觀察患者呼吸節(jié)律和頻率情況，若發(fā)現(xiàn)有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等肺栓塞癥狀發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。床邊備好急救物品及吸痰用物，鼓勵咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，予吸氧及心電、血氧監(jiān)測，控制輸液速度，并指導(dǎo)患者加強(qiáng)雙下肢肌肉等長收縮并予以足泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生。同時(shí)做好溶栓的準(zhǔn)備。

2.2.3 飲食護(hù)理 鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素、清淡易消化飲食，以維持機(jī)體的正氮平衡，指導(dǎo)進(jìn)食含鈣豐富的食物，如牛奶、豆類制品、魚蝦等，增加鈣的吸收。

2.2.4 康復(fù)指導(dǎo) （1）術(shù)后6h，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，并加強(qiáng)深呼吸、咳嗽、咳痰；（2）術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者直腿抬高和抗阻力伸膝訓(xùn)練，每天3次，每次5～10min；（3）術(shù)后第2天，在醫(yī)生指導(dǎo)下患者可佩戴腰圍下床活動，活動量逐漸增加；（4）術(shù)后3～4d，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，注意避免彎腰負(fù)重。

2.2.5 出院宣教 囑患者適當(dāng)參加戶外活動，多曬太陽，多喝牛奶、多吃豆制品等含鈣豐富的食物。骨質(zhì)疏松癥的患者囑其繼續(xù)藥物抗骨質(zhì)疏松治療；對于腫瘤病人，以身邊治療效果好的病人做榜樣鼓勵患者戰(zhàn)勝腫瘤?；颊咴谛g(shù)后2～3月下地活動時(shí)需佩戴腰圍，術(shù)后3～6月避免腰部負(fù)重。囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診復(fù)查，如出現(xiàn)胸腰背部明顯不適，應(yīng)及時(shí)門診復(fù)診，排除臨近節(jié)段再骨折的可能。

3 結(jié)果

所有患者隨訪12～21個(gè)月，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后2dVAS分值為（2.3±0.6）分，日常生活質(zhì)量改善明顯，ODI評分為（30.4±7.9）分，術(shù)前與術(shù)后2d比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪時(shí)VAS及ODI評分與術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，無滲漏。胃癌術(shù)后椎體轉(zhuǎn)移患者術(shù)后1年死于肝轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨髓瘤患者術(shù)后1年死于全身衰竭。

表1 術(shù)前、術(shù)后2d及隨訪時(shí)VAS評分與ODI評分的比較

4 小結(jié)

CFKP的特點(diǎn)是沒有預(yù)先通過機(jī)械或液壓擴(kuò)張椎體，而是直接灌注骨水泥擴(kuò)張Catheter fabric。Catheter fabric是由具有高強(qiáng)度及可吸收性的PEEK材料制成的，可向椎體內(nèi)灌注更多的骨水泥而不必?fù)?dān)心骨水泥滲漏，從而避免繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，較BKP的優(yōu)點(diǎn)是顯然的。而細(xì)致周到的圍手術(shù)期護(hù)理對手術(shù)取得滿意效果必不可少，術(shù)前正確的病情評估、適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理、必要的體位訓(xùn)練，術(shù)后對于病情的密切觀察、正確的康復(fù)指導(dǎo)，是手術(shù)成功的保障。但本組病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，其療效及并發(fā)癥還有待進(jìn)一步的探討。

[1]楊惠林，Yuan HA，陸儉，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2002，22（7）：406－409.

[2]Lieberman IH ，Dudeney S，Reinhardt MK.Initial outcome and efficacy of"kyphoplasty"in t he treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine 2001，26：1631－1638.

[3]Hadjipavlou AG，Tzermiadianos MN，Katonis PG，et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg Br 2005，87（12）：1595－1604.

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[5]宗行萬之助.疼痛的評價(jià)——用特殊的視覺模擬評分法作參考（VAS）[J].疼痛學(xué)雜志，1994，2（4）：153－154.

[6]徐華.骨水泥嚴(yán)重毒性反應(yīng)1例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，10（3）：218.