張婷 張進(jìn)梅 張嬈

（1.海南省?？谑袐D幼保健院國興門診婦科，海南 海口570203；2.海南省儋州市人民醫(yī)院，海南 儋州571700）

臍帶是連著胎兒與胎盤的唯一通道，其收縮期末最大血流速度／舒張期末最大血流速度（end Systolic velocity／end Diastolic velocity，S／D）比值正常與否關(guān)系到胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)，當(dāng)S／D異常時可引起早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒預(yù)后差，甚至可能胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重影響下一代生命質(zhì)量安全，現(xiàn)將我科對S／D值的干預(yù)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1～10月在我院門診、住院檢測胎兒臍動脈血流S／D異常值40例為干預(yù)組，將2005年9月～2008年12月在我院門診、住院檢測胎兒臍動脈血流S／D異常值46例為對照組，兩組無應(yīng)激試驗(yàn)陽性。干預(yù)組和對照組初次檢測年齡分別為20～41歲和20～43歲，平均年齡為28.63歲和29歲，初次檢測孕周分別為27～41＋4周和26＋1～42周，平均孕周分別為36、16周和36.18周，兩組孕婦均無中重型乙型肝炎、肝損害、心臟病、貧血、肺結(jié)核、hellp綜合征及梅毒等其他妊娠合并癥，兩組在年齡、初次檢測孕周及其S／D異常值、臍動脈舒張末期血流缺失[1]（Absent Enddiastolic Velocity，AEDV）、妊娠期高血壓疾?。ㄒ韵潞喎Q妊高征）、妊娠期糖尿病、雙胎、胎兒心律失常[2]等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 （例）

1.2 方法

1.2.1 使用儀器 使用廣州三瑞公司生產(chǎn)的集超聲多普勒、計(jì)算機(jī)和頻譜技術(shù)于一體的探頭頻率為5MHZ的SRF608型無創(chuàng)胎兒臍動脈血流檢測儀。

1.2.2 干預(yù)方法 由同一熟練操作員操作，孕婦處于安靜狀態(tài)，干預(yù)組孕婦取平臥、左側(cè)臥及右側(cè)臥三個體位，分別檢測各體位臍動脈血流S／D值，每種體位臥睡時間至少5min；對照組取仰臥位，臥睡時間至少也為5min，每組同一孕婦每次都在同一部位采集，將探頭在孕婦臍周或胎兒頸部移動尋找臍動脈血流。干預(yù)組孕婦取檢測S／D最低值體位為主要睡眠體位（以下簡稱最佳睡眠體位），次低值為輔助臥位，兩體位交替進(jìn)行；對照組隨意睡眠，未特意囑咐睡眠體位。兩組常規(guī)每小時聽胎心音1次，每日吸氧2次，每次30min，自數(shù)胎動，每日做胎心監(jiān)護(hù)1次，靜滴丹參注射液30ml及靜推維生素C 1.0g加地塞米松10mg加10%葡萄糖注射液40 ml（以下簡稱三聯(lián)）。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)算機(jī)自動算出臍動脈血流各項(xiàng)值（分別為S／D值、PI值、RI值及FVR值，這里主要比較S／D比值，S／D值斷流的比較PI值及RI值）及其是否在同孕周正常值范圍。新生兒窒息：輕度：Apgar≤7分，重度Apgar≤4分。

1.4 檢測標(biāo)準(zhǔn)及終止妊娠時機(jī) 孕34周后S／D值＞4.0的每天檢測2次，S／D值在3.5和4.0之間的每日檢測1次，S／D值＜3.5而大于同孕周正常值范圍的隔日檢測1次，盡可能延長至足37孕周。為確保圍生兒存活率，終止妊娠時機(jī)：臍動脈AEDV的足孕28周，S／D值＞5.0足孕31周，S／D值＞4.5足孕33周，S／D＞4.2足孕36周。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組在異常S／D值降至正常、足月產(chǎn)和分娩方式方面比較（表2）

表2 兩組在異常S／D值降至正常、足月產(chǎn)和分娩方式比較 例（%）

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥比較（表3）

表3 兩組新生兒并發(fā)癥比較 （例）

3 討論

3.1 正確的睡眠體位可使S／D異常值降至孕周正常值范圍，延長孕周，提高足月產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)。臍帶是胎兒從母體獲得營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排除的唯一通道，當(dāng)臍動脈S／D值增高，胎盤末梢循環(huán)的血液灌注量就減少[4]，胎兒供血供氧減少導(dǎo)致胎兒窘迫，嚴(yán)重時可危及胎兒生命。兩組每日均靜滴丹參及靜推三聯(lián)，丹參具有活血化瘀、抑制血小板聚集與血栓形成和抗凝血及促進(jìn)纖溶的作用[5－6]，可減輕胎兒胎盤血流阻抗，降低S／D比值，三聯(lián)中的VitC具有氧化還原作用[7]，可提高胎兒對缺氧的耐受性。但對照組沒有取最佳睡眠體位，沒有利用胎兒胎姿勢重心作用致使臍帶受牽拉及扭轉(zhuǎn)，臍血管管腔變小，S／D比值升高。若未采取適當(dāng)處理措施，臍動脈血流阻力進(jìn)一步升高，并可逐步出現(xiàn)舒張末期血流減少，甚至缺失，此時胎兒血液動力學(xué)進(jìn)入失代償期[8]，病情進(jìn)一步惡化可導(dǎo)致心衰，引起主動脈、臍動脈血液逆流，胎兒供血供氧急劇減少、中斷，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)。對照組有3例死亡，其中死胎2例，放棄治療死嬰1例，均為AEDV。干預(yù)組取最佳睡眠體位，多為朝胎腹方向側(cè)臥，是利用了胎兒胎姿勢[3]重心作用，避免臍帶牽拉及扭轉(zhuǎn)引起臍血管管腔狹窄而發(fā)生S／D比值不斷升高致胎兒缺血缺氧胎死宮內(nèi)。干預(yù)組S／D＞4.0的7人中，有一最長延長孕周為首次檢測孕周32＋5周，LOA，S／D 4.16，取最佳睡眠體位后可延長至孕37＋3周，LOA，S／D值3.51，剖宮產(chǎn)取一男嬰，1min Apgar評分10分，重2.95kg，羊水清，臍帶長50 cm，繞頸1周；另一孕30周時S／D 3.97，胎心率144次／min，心律不齊，二聯(lián)律，胎兒心臟彩超未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，經(jīng)正確指導(dǎo)睡眠體位后，孕35周時S／D值正常，胎兒心率律齊，延續(xù)至孕38周順產(chǎn)一男嬰。表2示，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下取最佳睡眠體位為主要臥位，次低值為輔助臥位，兩體位交替睡眠，有助于降低異常S／D值至孕周正常值范圍（χ2＝4.42，P＜0.05），避免胎兒處于宮內(nèi)慢性缺氧狀態(tài)而發(fā)生FGR、早產(chǎn)[9]，干預(yù)組無死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡，延長孕周，提高足月產(chǎn)（χ2＝6.72，P＜0.01）。S／D比值下降，胎盤末梢循環(huán)阻力下降，血流灌注量增加，胎兒供血供氧得到改善，胎兒獲得生長發(fā)育所需營養(yǎng)[10]，儲備能力增加，能耐受分娩中的宮縮壓力而經(jīng)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn) （χ2＝4.28，P＜0.05）。

3.2 S／D異常值睡眠體位與FGR的關(guān)系 S／D比值持續(xù)升高，胎盤血流灌注不足，將會發(fā)生胎兒宮內(nèi)慢性缺氧而導(dǎo)致 FGR[1，3，11]，干預(yù)組取主要睡眠體位，改善胎兒胎盤血流灌注，使異常S／D比值下降或正常，降低FGR發(fā)生率，干預(yù)組（10%）低于對照組（23.91%），雖未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著性差異（P＞0.05），與對照組隨意睡眠體位中也有部分孕婦無意中取最佳睡眠體位及研究樣本量小有關(guān)。陳佩珊等[9]研究顯示：孕周越大，F(xiàn)GR胎兒預(yù)后越好。因此，取主要睡眠體位后能延長孕周、提高足月產(chǎn)和順產(chǎn)，減少早產(chǎn)兒與FGR兒后遺癥的顧慮，降低早產(chǎn)兒與FGR兒昂貴的治療護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)用。

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