陳 奎

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000

自從1976年首次應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡穿刺建立通道取石成功后，1981年報(bào)道的用經(jīng)皮腎鏡造瘺結(jié)合超聲波腎內(nèi)碎石，從此經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)就有了[1]。20多年來隨著體內(nèi)碎石技術(shù)及裝置的不斷完善及更新，其已成為解決上尿路結(jié)石的一種利器，尤其是針對那些結(jié)石較大，往往伴有感染，患腎功能不良的復(fù)雜性腎結(jié)石到底與開放手術(shù)那一種更安全，可靠，經(jīng)濟(jì)、適用。

一 臨床資料

收集本院從2004年1月至2009年6月我科所做的復(fù)雜性腎結(jié)石共77例，47例經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道手術(shù)及30例開放手術(shù)的完整臨床資料。

PCNL 組47例，男性25人，女性22人，平均年齡34.99±11.28（20-59）歲，多發(fā)腎結(jié)石24例，鹿角形結(jié)石12例，腎盞憩室結(jié)石1例，孤立性腎結(jié)石2例，馬蹄腎結(jié)石4例，重復(fù)腎盂結(jié)石2例，腎旋轉(zhuǎn)不良結(jié)石2例，異位腎結(jié)石0例。

開放手術(shù)組30例，男性17人，女性13人，平均年齡37.2±10.28（20-56）歲，多發(fā)腎結(jié)石13例，鹿角形結(jié)石11例，腎盞憩室結(jié)石1例，孤立性腎結(jié)石1例，馬蹄腎結(jié)石1例，重復(fù)腎盂結(jié)石2例，腎旋轉(zhuǎn)不良結(jié)石1例，異位腎結(jié)石0例。

二 手術(shù)方法

（一）B 超定位下經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)

在全麻下，先取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡直視下，常規(guī)逆行患側(cè)輸尿管插管，在腎盂留置F5-F6輸尿管導(dǎo)管，以便術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)管性人工腎盂積液，有利于患腎穿刺造瘺，也可阻止術(shù)中碎石落入輸尿管。留置導(dǎo)尿管，并將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管妥善固定。采用俯臥位患側(cè)腰腹部墊高30°，常規(guī)消毒鋪巾。并在穿刺區(qū)皮膚粘貼3L-漏斗集液袋，以利于手術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集。

（二）開放手術(shù)

腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)，取11肋間切口，游離腎臟，沿輸尿管向腎門游離，找到腎盂正確的分離平面，鈍性分離。剝離腎盂深處至腎大盞，弧形切開腎竇內(nèi)腎盂，取出結(jié)石。

（三）隨訪情況

出院時(shí)建議結(jié)石未完全清除的患者行體外沖擊波碎石，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腎功能及腹平片，及靜脈腎盂造影評價(jià)腎積水改善情況，腎功能不全患者3個(gè)月、6個(gè)月后返院復(fù)查，通過電話和信件方式了解腎功能恢復(fù)及結(jié)石排凈率情況。

三 結(jié)果

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PCNL 為21.27%，開放手術(shù)為40%，有明顯差異（p=0.013＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥所占比例

PCNL 組住院時(shí)間明顯短于開放手術(shù)時(shí)間，PCNL 組住院時(shí)間為21±3.5天，開放手術(shù)住院時(shí)間26.56±4.7天。

患者在術(shù)后拍腹部平片了解殘石情況，完全清除指結(jié)石完全清除或結(jié)石長徑小于5mm，結(jié)石少量殘留指殘石1-3塊，長徑在5mm-10mm 之間，明顯殘留指結(jié)石長徑在10mm 以上。出院時(shí)PCNL 結(jié)石完全清除率78.70%，開放手術(shù)56.68%，p＝0.038＞0.05有明顯差異。

四 討論

在30例開放手術(shù)中有接近80%的患者，對腎臟損傷較大，尤其是對于其中的孤立腎結(jié)石。而對于本身解剖異常的腎臟來說，因解剖的異常，手術(shù)難度較大，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較PCNL 組明顯升高，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中大出血發(fā)生率大概7.5%，而本文中PCNL 術(shù)中大出血發(fā)生率為4.25%，開放手術(shù)為30%。說明它對患者創(chuàng)傷小。

PCNL 組出院時(shí)的清石率達(dá)78.70%，隨訪時(shí)的清石率達(dá)87.5%，這已超過目前一些文獻(xiàn)所報(bào)道的清石效果。當(dāng)然這不排除樣本量少的原因。但從另一方面證明美國泌尿協(xié)會(huì)結(jié)石組所推薦的最佳清石方案。PCNL 組腎功能恢復(fù)也較樂觀，3個(gè)月時(shí)的血清肌酐76±18.084（44.790-132.860），6個(gè)月時(shí)的血清肌酐為82.087±12.045（112.37-61.077）較開放手術(shù)組明顯改善。

總之，本人認(rèn)為采用B 超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石法比較簡單、安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢，如有條件，PCNL 術(shù)可作為醫(yī)院治療復(fù)雜性腎結(jié)石的第一方案，值得推廣應(yīng)用。

[1]張杰．復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療進(jìn)展[J]．國外醫(yī)學(xué).泌尿系統(tǒng)分冊，2010，1．