冷建春 王衛(wèi)星 李永新 李 軍 指導(dǎo) 陳紹宏

清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響＊

冷建春1王衛(wèi)星1李永新2李 軍2指導(dǎo) 陳紹宏1

目的觀察中藥清瘟敗毒飲對膿毒癥 (氣營兩燔證)的臨床療效以及對部分血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響。方法將38例膿毒癥患者隨機分為西醫(yī)常規(guī)治療加清瘟敗毒飲組(治療組)18例與西醫(yī)常規(guī)治療組(對照組)20例，療程7d;分別比較治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分以及治療后外周靜脈血IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α水平的變化。結(jié)果兩組總療效相近，治療組臨床控制率高于對照組;治療后兩組患者中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分均明顯下降，IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α水平均降低，而治療組降幅大于對照組。結(jié)論清瘟敗毒飲能提高膿毒癥的療效，有抑制早期膿毒癥患者過度免疫應(yīng)答、減少過度免疫應(yīng)答對機體自身的損害方面的作用。

膿毒癥 免疫調(diào)節(jié) 清瘟敗毒飲

1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都610072)

2成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生(成都610072)

＊成都中醫(yī)藥大學(xué)科技發(fā)展基金重點項目(No.ZRZD200506)

膿毒癥 (Sepsis)及其引起的多臟器功能障礙綜合征(MODS)是感染性疾病住院患者最主要的致死原因之一。雖然近年來對于膿毒癥及其并發(fā)癥的認(rèn)識和治療研究取得了一定進(jìn)展，但膿毒癥的病死率仍然居高不下。我院急診科在膿毒癥的氣營兩燔證階段應(yīng)用清瘟敗毒飲治療，取得較好療效，并發(fā)現(xiàn)該中西醫(yī)結(jié)合治療方法對患者的部分血清免疫學(xué)指標(biāo)有調(diào)節(jié)影響作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2008年1月－2009年12月間我院收治的符合膿毒癥新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者38例隨機分為治療組18例與對照組20例。排除中醫(yī)辨證不屬氣營兩燔證、中藥過敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期婦女、有慢性臟器功能不全、重度貧血或有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。兩組患者的年齡、性別以及原發(fā)疾病經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法 兩組患者的西醫(yī)治療方法參照《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》[2]和衛(wèi)生部制定的《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定，具體包括:(1)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素;(2)積極補充血容量、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、補充各種維生素;(3)積極治療原發(fā)病;(4)根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)器官功能支持;(5)氧療;(6)重癥監(jiān)護(hù)。在此基礎(chǔ)上，治療組加服清瘟敗毒飲(石膏30g，生地黃15g，黃連 10g，水牛角 30g，梔子 15g，黃芩 15g，知母 15g，赤芍30g，桔梗 15g，玄參 30g，丹皮 10g，連翹 15g，竹葉 15g，甘草10g。由我院藥劑科煎藥房用煎藥機統(tǒng)一煎制、分包，每包100mL)口服或鼻飼，每次100mL，每日3次，于入院后3h以內(nèi)給藥。兩組均治療7d后評價療效。

1.3 觀察項目 觀察患者的神志狀態(tài)、體溫、肌膚出血點或瘀斑、煩躁、面紅、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌質(zhì)舌苔及脈象等中醫(yī)證候變化情況，并應(yīng)用APACHEⅡ評分評價患者治療前后血壓、體溫、心率、呼吸頻率、神志狀況、血液相關(guān)檢測檢測指標(biāo)(血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析、血糖等)的變化情況，測定兩組患者治療前和治療7d后靜脈血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α的水平(值)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效的評定采用尼莫地平評分法，具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1993年)擬定。臨床控制:療效指數(shù)90% ～100%。顯效:療效指數(shù)70% ～90%。有效:療效指數(shù)30% ～70%。無效:療效指數(shù) ＜30%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示兩組總有效率相近(P＞0.05)，考慮與樣本量偏小有關(guān)。治療組臨床控制率高于對照組(P＜0.05)。兩組無效病例均為死亡病例，死因均為MODS。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后兩組積分明顯下降(P＜0.05)，而治療組下降幅度更為顯著(P ＜ 0.05)。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

與本組治療前比較，＊P ＜0.05。下同

n組別治療組對照組18 20治療前18.67 ±2.93 18.05 ±2.96治療后10.39 ±1.33＊△13.15 ±1.95＊

2.3 兩組APACHEⅡ評分比較 見表3。治療后兩組患者的評分均明顯下降(P ＜0.05或0.01)，而治療組下降幅度大于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組APACHEⅡ評分比較(分，±s)

表3 兩組APACHEⅡ評分比較(分，±s)

n組別治療組對照組18 20治療前21.35 ±3.84 19.89 ±2.76治療后8.5 ± 2.06＊△13.0 ± 3.41＊

2.4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)變化比較 見表4。治療后兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)水平均下降(P＜0.05或0.01)，而治療組IgA、CRP、TNF－α下降幅度大于對照組(P＜ 0.05)。

表4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組血清免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

C3組別治療組(n=18)對照組(n=20)治療前治療后治療前治療后IgG(g/L)25.73±8.29 23.47±6.21 27.35±5.01 25.44±5.29 IgA(g/L)4.21±3.21 3.58±4.42＊△4.50±2.75 4.56±3.37 IgM(g/L)10.75±2.43 11.59±1.76 13.73±1.19 13.86±0.74(g/L)1.77±0.14 1.22±0.20＊1.73±0.17 1.45±0.15＊CRP(mg/L)135.80±30.20 7.61±1.15＊＊△115.80±27.68 6.21±3.40＊＊TNF－α(pg/L)101.11±18.00 50.89±12.48＊＊△99.35±24.67 77.53±23.33＊

3 討論

膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身急性炎癥反應(yīng)綜合征，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是危重患者重要的死亡原因。過去曾認(rèn)為膿毒癥是一種失控的、持久的炎癥反應(yīng)，是炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)用大量抗炎措施治療膿毒癥，包括促炎性細(xì)胞因子抗體和抗內(nèi)毒素治療等。雖然在動物實驗中取得了一定的療效，但是臨床應(yīng)用并沒有收到預(yù)期的效果。近來研究表明，在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中，機體的免疫功能紊亂起著重要作用[3－4]。在膿毒癥的發(fā)病過程中，早期由于大量的炎癥因子釋放刺激，導(dǎo)致機體免疫處于免疫激活狀態(tài)，后期由于免疫物質(zhì)大量消耗、大量淋巴細(xì)胞的凋亡，機體處于免疫抑制狀態(tài)，研究顯示，在膿毒癥的初始階段，膿毒癥以大量分泌炎性介質(zhì)為主要特征;隨著膿毒癥的進(jìn)展，機體可能經(jīng)歷了一個免疫抑制階段[5]，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的增殖能力下降、呈現(xiàn)以Ⅱ型輔助性T細(xì)胞 (Th2)反應(yīng)為主的免疫反應(yīng)和大量淋巴細(xì)胞的凋亡等，從而機體對病原體的易感性明顯增加。本觀察顯示，早期膿毒癥(氣營兩燔)患者的血清IgG、IgA、IgM、C3、CRP水平均顯著升高，說明此時患者機體由于大量的炎癥因子釋放刺激，導(dǎo)致機體免疫處于免疫激活狀態(tài)，結(jié)果與膿毒癥的免疫學(xué)紊亂特征基本一致。

膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”范疇，患者可出現(xiàn)發(fā)熱面赤、煩躁、肌膚出血點或瘀斑、神志異常、口渴、便秘、舌紅、脈數(shù)等氣營兩燔證候。清瘟敗毒飲是治療氣營兩燔癥的代表方。本觀察顯示，與對照組比較，應(yīng)用清瘟敗毒飲的中西醫(yī)結(jié)合治療組患者的治療組臨床控制率優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分的下降也優(yōu)于對照組，治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組的血清 IgG、IgA、IgM、C3、CRP、TNF－α水平下降幅度亦優(yōu)于對照組，顯示在膿毒癥的氣營兩燔證階段，應(yīng)用清瘟敗毒飲中西醫(yī)結(jié)合治療能進(jìn)一步提高臨床療效，這可能與其減輕膿毒癥早期的過度炎性反應(yīng)[6]、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，從而減輕由此對機體的損害作用有關(guān)，值得今后深入研究。

[1]姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.膿毒癥定義及診斷的新認(rèn)識[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(6):321.

[2]吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2008，22(1):52－60.

[3]姚詠明.免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)病中的作用及意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(3):138－141.

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