于宏華 曹文勝 傅文青 焦志安

強(qiáng)迫障礙 (Obsessive-Compulsive Disorder,OCD)是一種常見的慢性精神障礙,臨床主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫觀念和或強(qiáng)迫行為,可使個(gè)體功能遭受嚴(yán)重?fù)p害。美國流行病學(xué)資料顯示其終生患病率為 2.5%[1]。

隨著臨床實(shí)踐的深入,目前精神科醫(yī)生普遍認(rèn)識(shí)到 OCD患者常共患不屬于 OCD基本癥狀的其它障礙,并且發(fā)現(xiàn)了其共病模式(patterns of comorbidity)的兩個(gè)最基本結(jié)論。首先,OCD共病其它障礙是一個(gè)規(guī)律而不是一個(gè)例外,大多數(shù)研究提示,50%～60%的 OCD終生共病軸 I精神障礙。超過 50%的 OCD患者終生共病軸 II人格障礙;少于 1/3的 OCD患者沒有終生共病其它障礙。其次,如果 OCD沒有與其它障礙共病,那么 OCD作為一個(gè)獨(dú)立的診斷,其效度是可疑的[2]。

ICD-10建議臨床醫(yī)生遵循一個(gè)總的原則,即概括臨床表現(xiàn)時(shí)需要多少診斷就記錄多少診斷。也就是說臨床上同一個(gè)患者可以根據(jù)臨床表現(xiàn)下多個(gè)診斷[3]。但是由于我國精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)所采用的等級(jí)診斷和單軸診斷系統(tǒng)不足以使臨床工作者對(duì)于那些臨床表現(xiàn)復(fù)雜的 OCD患者進(jìn)行系統(tǒng)診斷,常將那些伴有抑郁的 OCD診斷為重性抑郁障礙,又將那些伴有古怪想法等的 OCD診斷為精神分裂癥。以至于延誤了患者的治療,給患者造成了不必要的損害。

國內(nèi)目前少見 OCD與軸 I障礙共病的研究。本研究通過應(yīng)用 DSM-IV-TR軸 I障礙定式臨床檢查病人版(SCIDI/P)調(diào)查 OCD與軸 I障礙共病情況;了解 OCD患者豐富的臨床相,為 OCD的診斷與治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 來自山東省精神衛(wèi)生中心門診和住院部的 44例OCD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;符合 DSM-IV OCD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn):器質(zhì)性或精神活性物質(zhì)及精神分裂癥等精神病性障礙所致強(qiáng)迫障礙;酒或其他物質(zhì)依賴或?yàn)E用者。本研究取得入組 OCD患者的書面知情同意。

1.2 工具

1.2.1 自制一般情況調(diào)查表 包括姓名、年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等一般人口學(xué)資料。住院次數(shù)、發(fā)病年齡、總病程、本次病程、發(fā)病誘因、軀體情況、飲酒及接觸毒品、有無陽性家族史等一般病情資料。

1.2.2 DSM-Ⅳ-TR軸 I障礙定式臨床檢查病人版(SCID-I/P)是美國 Michael B.First等為 DSM-Ⅳ -T R軸 I障礙制定的臨床診斷量表,作為臨床精神科醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人面檢時(shí),根據(jù) DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其精神狀態(tài)的工具。由李濤等翻譯并略做修改,王志青等進(jìn)行了補(bǔ)充校正[5]。

1.3 實(shí)施方式

1.3.1 臨床檢查 由 1名精神科主任醫(yī)師根據(jù) DSM-IV臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷 OCD患者。

1.3.2 半定試檢查 由 1名精神科主治醫(yī)師應(yīng)用 SCID-I/P對(duì) OCD患者做半定式檢查 ,診斷是否共病軸 I障礙(主要測(cè)查軸 I的心境障礙和焦慮障礙部分)。原因是首先大量的文獻(xiàn)提示 OCD與軸 I抑郁障礙和焦慮障礙共病最常見[5],其次本研究的入組 OCD患者例數(shù)較少(44例)。所以本研究在應(yīng)用 SCID-I/P時(shí) ,為了適合本研究和方便操作,略微做了一些修改:首先把精神病癥狀、精神病障礙和物質(zhì)使用三部分只是作為簡單的篩查,而不是做半定試檢查;其次沒有做軀體形式障礙、飲食障礙、適應(yīng)障礙和備選障礙這四部分的半定試檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有資料經(jīng)核查無遺漏和錯(cuò)誤后將數(shù)據(jù)輸入 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法包括一般統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,樣本率的統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 44例 OCD患者的年齡為 18～ 46歲 ,平均年齡 25± 8歲,男 28人,女 16人。 11人已婚 ,2人離婚,31人未婚。大專及以上學(xué)歷 20人,高中 /中專及以下學(xué)歷 24人。27人為學(xué)生,2人為家庭婦女 ,9人為專業(yè)人員 /干部,2人為工人,2人為個(gè)體戶 /私營主。

OCD患者首次發(fā)病年齡為 8～ 27歲,平均首次發(fā)病年齡為 16±5歲。最常見的發(fā)病年齡是 13歲 (13.6%)、14歲(13.6%)、18歲(13.6%)、發(fā)病年齡的中位數(shù) M為 15歲。其總病程為 1～ 28年,平均病程 9.3±7.7年。 46%的被試為遷延病程,50%有精神障礙家族史,86%首次發(fā)病有心理社會(huì)因素。

2.2 應(yīng)用 SCID-I/P半定試檢查 OCD與軸 I障礙共病情況

共有 25例 OCD患者共病心境障礙和 /或焦慮障礙,共病率57%。其中 5例 OCD患者共病 2種以上障礙,20例 OCD患者只共病一種障礙。其中 18例OCD患者與心境障礙共病,共病率為 41%。其中重性抑郁障礙 14例(32%)、心境惡劣障礙3例(7%)、雙相障礙 1例(2%)。 12例 OCD患者與其它焦慮障礙共病,共病率為 27%。其中驚恐障礙伴 /不伴廣場(chǎng)恐怖 5例 (11%)、社交恐怖 3例 (7%)、特殊恐怖 3例 (7%)、廣泛性焦慮障礙 1例(2%)。其中共病率指的是終生患病率,時(shí)間窗既包括縱向終生,也包括橫向當(dāng)前發(fā)病,見表 1。

表1 應(yīng)用 SCID-I/P檢查 OCD與軸 I障礙共病情況

3 討 論

本研究的一般資料顯示,OCD患者的發(fā)病年齡較早,約1/2的患者于 15歲前發(fā)病,95%的患者 26歲之前發(fā)病,最小的發(fā)病年齡為 8歲,與國外的研究相似[6]。 50%的 OCD患者有精神障礙家族史,提示其有很高的遺傳因素,但是確切機(jī)制不詳。國外研究表明,超過 20%的 OCD患者一級(jí)親屬有強(qiáng)迫綜合癥[6]。

本研究結(jié)果顯示,OCD與心境障礙的共病率為 41%(18/44)。 OCD與其中重性抑郁障礙共病率較高為 32%(14/44)。據(jù)國外研究表明,OCD最常見的共病軸 I障礙是重性抑郁障礙。Rasmussen等[7]發(fā)現(xiàn)超過 2/3的 OCD臨床患者有終生的共病重性抑郁障礙的病史。張嵐等[8]發(fā)現(xiàn),抑郁障礙居 OCD共病軸 I障礙之首,占 47.5%(57/120);還發(fā)現(xiàn)與 OCD共患的抑郁可分為原發(fā)性和繼發(fā)性抑郁,OCD與繼發(fā)性抑郁障礙共病率較高。而與原發(fā)性抑郁障礙的共病率較低。國外的流行病學(xué)資料也顯示 OCD患者有很高的抑郁發(fā)病率,大約有 31.7%的 OCD患者有重性抑郁的發(fā)作史[1]。有研究者分析了 7個(gè)國家的社區(qū)調(diào)查資料,發(fā)現(xiàn) OCD患者具有顯著的共患終生抑郁的危險(xiǎn)(范圍為 12.4%～ 60.3%)[9]。本研究也得出類似的結(jié)果,即 OCD與重性抑郁障礙共病較常見。這和臨床的觀察也是一致的:即 OCD患者經(jīng)常表現(xiàn)更多的抑郁癥狀,或經(jīng)常與重性抑郁障礙同時(shí)存在。因此有學(xué)者認(rèn)為 OCD與抑郁可能有某種共同的神經(jīng)生物學(xué)的機(jī)制,并且認(rèn)為 OCD是情感譜系障礙 (affective spectrum of disorders)的一種[10]。另一個(gè)有趣的解釋是許多 OCD患者只有當(dāng)他們發(fā)生抑郁時(shí),才來尋求治療[11]。但是 OCD為何易與抑郁共病,確切的機(jī)制仍然不甚明了。

本研究發(fā)現(xiàn),OCD與其它焦慮障礙共病率為 27%(12/44),OCD與其中的驚恐障礙伴 /不伴廣場(chǎng)恐怖共病率較高為11%(5/44)。既往研究發(fā)現(xiàn):OCD經(jīng)常與其它焦慮障礙共病,而其他焦慮障礙的患者中卻有較低的 OCD終生共病率[12]。早期研究中,Kringlen[13]發(fā)現(xiàn) 91例 OCD患者有 80%報(bào)告有恐怖綜合癥。Rasmussen等[14]對(duì) 100例 OCD患者應(yīng)用半定式訪談,發(fā)現(xiàn)有 26%的患者終生共病社交恐怖癥,15%的患者終生共病驚恐障礙或廣場(chǎng)恐怖。張嵐等[9]研究發(fā)現(xiàn),OCD共患多種焦慮障礙,占 27.4%。以社交恐懼癥、單純恐怖癥居多。流行病學(xué)資料也提示 OCD與其它焦慮障礙有關(guān)。在 Flament等[15]1項(xiàng)成人 OCD的流行病學(xué)資料顯示,有 35%的OCD患者有現(xiàn)在或過去的焦慮障礙。本研究結(jié)果也提示:OCD共病其它焦慮障礙也很常見。OCD在 DSM-IV中的分類中是焦慮障礙的一種,和其它焦慮障礙有一些共同的特征。比如焦慮情緒,回避行為,對(duì)暴露治療的反應(yīng)等。但是 OCD和其它焦慮障礙還是有一些區(qū)別。比如,其它焦慮障礙一般是對(duì)一個(gè)主題有持久的焦慮情緒,而 OCD傾向于對(duì)多個(gè)主題有更多的重復(fù)性的強(qiáng)迫性的思維和行為。OCD患者情緒上更多主訴是不舒服而不是焦慮情緒,而焦慮情緒在 OCD的臨床上并不顯著[16]。但是關(guān)于 OCD與其它焦慮障礙的關(guān)系,目前仍然不甚明了。

總之,本研究和既往研究都提示:OCD可以與軸 I障礙共病,其中 OCD與重性抑郁障礙的共病率較高,OCD與其它焦慮障礙共病也很常見。

本研究的不足之處:首先是樣本量較小,計(jì)算出來的誤差較大;其次應(yīng)用 SCID-I/P時(shí),精神病癥狀、精神病障礙和物質(zhì)使用這三部分只是作為簡單的篩查,而不是做半定試檢查;最后是沒有做 OCD與軸 I軀體形式障礙、飲食障礙、適應(yīng)障礙和備選障礙這四部分共病的研究。這些不足有待以后研究時(shí)改進(jìn)。

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