張業(yè)偉

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，并且預(yù)后較差，中晚期肝癌往往手術(shù)無法切除，采用全身化療、介入、栓塞等治療方法效果也不滿意。近年來，經(jīng)皮射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation,PRFA)在肝癌治療中得到廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為肝癌治療的一個新的重要手段。我院肝膽胰腺外科和超聲科合作把PRFA集中應(yīng)用于小肝癌的非手術(shù)微創(chuàng)治療中，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用天芝草膠囊口服治療，取得了較為理想的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年7月～2006年7月我院收治的接受射頻原位滅活治療的肝癌患者90例。其中，男72例，女18例。年齡23～61歲。腫瘤最小直徑1.0cm，最大直徑6.5cm。診斷依據(jù)彩色超聲、CT、AFP檢測結(jié)果及肝穿刺活檢結(jié)果。其中AFP＞500ug/L61例，AFP＜500ug/L29例，血清HBSAg陽性者57例。全部患者隨機(jī)分成觀察組50例和對照組40例。觀察組男40例，女10例，年齡23～60歲，平均年齡48歲；腫瘤最小直徑1.0cm，最大直徑6.3cm；AFP＞500ug/L34例，AFP＜500ug/L16例；血清HBSAg陽性者28例。對照組男32例，女8例，年齡23～61歲，平均年齡49歲；腫瘤最小直徑1.0cm，最大直徑6.5cm；AFP＞500ug/L27例，AFP＜500ug/L13例，血清HBSAg陽性者29例。卡氏評分均＞70分。兩組在年齡、性別、腫瘤大小、AFP陽性率、血清HBSAg陽性率及卡氏評分方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 器械 采用美國Radio Theropeutics TM RF 2000型射頻治療儀和3.5cm/15G的十電極Lee Veen針；術(shù)中定位采用EuB-405型超聲診斷儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

1.3 治療方法 對照組只進(jìn)行PRFA：超聲定位后，常規(guī)消毒。1%利多卡因局部麻醉，行0.6～0.7cm長切口，用肝穿活檢針，從不同角度取瘤體活檢組織2塊，送術(shù)中冰凍，待病理回報后，由此在超聲引導(dǎo)下將電極針穿入肝腫瘤深面，并在此張開電極，開始消融。射頻輸出功率由20w每隔2min增加20w，加至90w，治療時間設(shè)定為15min，計(jì)算機(jī)自行探測組織的阻抗值。然后退針1cm并旋轉(zhuǎn)針身180°，繼續(xù)消融治療。治療前患者禁食4h，治療過程中于靜脈補(bǔ)液并加用止血藥物，選用非那根、杜冷丁、嗎啡等進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，部分患者予以心電監(jiān)測，術(shù)后應(yīng)用保肝藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，6～8h后可下地活動，進(jìn)流食。觀察組PRFA術(shù)后第1天開始口服天芝草膠囊，5粒/次，3次/d。

1.4 療效觀察 觀察病人癥狀、生活質(zhì)量的變化。PRFA2周后測定AFP濃度、免疫功能的變化，超聲及CT觀察腫瘤的大小。回訪觀察3年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量 見表1。觀察組卡氏評分治療后顯著提高，與治療前比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。兩組評分治療后比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 3年生存率 見表2。觀察組治療后與對照組比較，3年生存例數(shù)明顯增多，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 免疫功能的變化 見表3。兩組各項(xiàng)指標(biāo)治療前比較無差異(P＞0.05)，觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均比治療前有所提高，差異有顯著性(P＜0.05)。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.4 AFP濃度變化 見表4。治療后AFP濃度明顯下降，兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 腫瘤大小的變化 見表5。治療后兩組腫瘤均減小，與治療前比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但組間比較無差異(P＞0.05)。

3 討論

3.1 射頻消融自1993年由Rossi等[1]首先提出，方法是以射頻能量以致腫瘤壞死。其方法是，對不能手術(shù)切除的肝癌，采用物理療法，局部高溫，使腫瘤組織內(nèi)溫度＞42℃,殺滅腫瘤細(xì)胞。PRFA作為一種新興的更安全、更有效的物理療法，采用單極或多極探針，在超聲引導(dǎo)下，通過射頻輸出，使靶區(qū)溫度達(dá)到50℃～90℃，以致肝組織產(chǎn)生壞死，并最終形成液化灶，達(dá)到治療目的。PRFA治療肝癌具有創(chuàng)傷小、病人易于接受、治療效果肯定、術(shù)后并發(fā)癥低且易控制、生活質(zhì)量高等特點(diǎn)。非隨機(jī)研究顯示，PRFA療效較好，使腫瘤完全壞死率較高，腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)率較低，而治療次數(shù)較少[2-3]。但PRFA亦有缺點(diǎn)，西班牙有一研究，以射頻控制腫瘤生長，在32例中，在等待4～18個月后得到尸肝進(jìn)行肝移植，有12%病人在射頻穿刺地方發(fā)現(xiàn)有癌種植[4]。本組90例中未做這方面的研究，以后還需要加強(qiáng)這方面的研究。

表1 兩組治療前后卡氏評分的比較(±s)

表1 兩組治療前后卡氏評分的比較(±s)

注：*與觀察組治療前比較P＜0.05；#與對照組治療后比較P＜0.05。

例數(shù)(n) 治療前 治療后觀察組 50 73.25±6.58 90.07±7.81*#對照組 40 74.11±7.46 79.65±7.89

表2 兩組治療前后3年生存率的比較(n)

表3 兩組治療前后T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性的比較(±s，%)

表3 兩組治療前后T細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞活性的比較(±s，%)

注：*與觀察組治療前比較P＜0.05；#與對照組治療后比較P＜0.05。

CD3＋ CD4＋ CD8＋ CD4＋/CD8＋ NK觀察組 治療前 62.01±6.78 42.22±5.15 29.54±3.27 1.43±0.13 9.36±4.37治療后 72.81±6.58*# 49.37±5.63*# 31.14±3.39*# 1.58±0.24*# 14.66±4.12*#對照組 治療前 62.35±6.43 41.39±5.48 29.11±3.49 1.42±0.15 9.48±4.82治療后 61.89±7.21 44.27±5.24 28.79±3.14 1.53±0.21 9.07±4.45

表4 兩組治療前后AFP濃度變化(n)

表5 兩組治療前后腫瘤大小的變化(cm)

3.2 天芝草膠囊由黃芪、人參、白花蛇舌草、半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)、靈芝等十八味中藥組成，具有抗腫瘤、改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力等作用。本研究觀察組與對照組治療前后卡氏評分及3年生存率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著差異，提示天芝草膠囊可以提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期。而且觀察組患者的免疫功能得到改善，CD3＋、CD4+、CD8＋及NK細(xì)胞活性均有所提高，與對照組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與黃芪、人參、白花蛇舌草、靈芝、莪術(shù)、苦參、雞血藤等成分的作用有關(guān)。山廣志等[5]研究表明注射用黃芪多糖與化療同時應(yīng)用，可防止化療所致的白細(xì)胞下降，改善患者的臨床癥狀，提高卡氏評分，同時也提高患者的免疫功能及改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。既往研究表明，人參多糖能增加外周血NK細(xì)胞及淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)的活性，增高T3、T4淋巴細(xì)胞的數(shù)值[6]。白花蛇舌草是一種常用的中藥抗癌藥，其提取物對肝癌等多耐藥細(xì)胞Bel-7402有抑制作用，且可以增強(qiáng)小鼠脾臟T淋巴細(xì)胞的增殖功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[7]。靈芝提取物靈芝多糖能夠提高荷瘤小鼠的NK細(xì)胞活性、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、血清中TNF-α和IL-2的含量，以加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能，提高機(jī)體抗腫瘤能力[8]。莪術(shù)有效成分具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[9]、提高機(jī)體免疫功能[10]的作用，它對小鼠抗體的產(chǎn)生、淋巴細(xì)胞增殖及IL-2的產(chǎn)生都有明顯的增強(qiáng)作用[11]。苦參堿能改變腫瘤細(xì)胞周期，影響其增殖、分化，抑制其生長，作用于腫瘤細(xì)胞內(nèi)、外源性凋亡途徑的多個靶點(diǎn)，引起腫瘤細(xì)胞的凋亡[12-13]；苦參堿亦可抑制KGla細(xì)胞的生長，還能上調(diào)KGla細(xì)胞表面NKG2D配體的表達(dá)，提高NK細(xì)胞對其殺傷的敏感性[14]。雞血藤能增加細(xì)胞凋亡蛋白(Caspase－3)的表達(dá)，通過Caspase依賴性途徑來誘導(dǎo)U937細(xì)胞的凋亡[15]，且能顯著提高NK細(xì)胞及LAK細(xì)胞活性[16]。觀察組AFP濃度下降與對照組相比，有顯著性差異。兩組治療后腫瘤均縮小，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明天芝草膠囊的主要作用是提高患者生存質(zhì)量及免疫功能，延長生存期。

射頻治療聯(lián)合中醫(yī)中藥治療，將極大地提高肝癌病人的生存質(zhì)量，延長生存期，并為手術(shù)治療、根治腫瘤提供條件。

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