劉 宇, 王桂平, 王建中

基底節(jié)區(qū)出血破入腦室是高血壓性腦出血的常見(jiàn)危重類(lèi)型,死亡率和致殘率均較高。自 1998年 1月 ～2008年 1月,我院神經(jīng)外科根據(jù)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量的大小分別實(shí)施腦室鉆孔引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓、腦室穿通置管引流術(shù)兩種治療方案治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血破入腦室共218例,取得較好療效,現(xiàn)將治療報(bào)道如下。

1 臨床資料及治療方案

1.1 一般資料

1998年 1月 ～2008年 1月間手術(shù)治療的 218例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血破人腦室患者中,男 127例,女 91例,均有明確高血壓病史;年齡最小 35歲,最大 78歲,平均 60.6歲;發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間,＜6h 107例,6～12h 65例,12～24h 33例,24h以上 13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

多以突發(fā)頭痛,肢體活動(dòng)不靈及意識(shí)障礙為臨床表現(xiàn),偏身感覺(jué)障礙 182例;運(yùn)動(dòng)障礙 213例;失語(yǔ) 125例(運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 36例,感覺(jué)性失語(yǔ) 13例,混合性失語(yǔ) 76例);意識(shí)障礙167例(深昏迷 53例,中度昏迷 42例,淺昏迷 72例);植物神經(jīng)功能障礙 66例(霍納綜合征 8例,上消化道出血 36例,尿失禁與潴留 9例,中樞性高熱 12例,神經(jīng)源性肺水腫 1例);大小便失禁 126例;抽搐 56例。入院時(shí)血壓在 150～230/85～135mmHg。 GCS評(píng)分:3～ 5分 95例,6～9分 72例,10～13分 51例。雙側(cè)瞳孔散大 3例,單側(cè)瞳孔散大 25例,單側(cè)巴氏征 96例,雙側(cè)巴氏征 110例。

1.3 頭部 CT檢查

入院前頭部 CT檢查按多田氏公式計(jì)算,基底節(jié)區(qū)內(nèi)血腫 ＜25ml共 137例(其中丘腦出血 54例,殼核出血 83例),≥25ml共 81例(其中丘腦出血 29例,殼核出血 52例),全部破入腦室系統(tǒng)。腦室出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張,一側(cè)腦室積血 49例,Ⅲ腦室和Ⅳ腦室積血 8例,一側(cè)腦室 +Ⅲ腦室積血 40例,一側(cè)腦室 +Ⅲ +Ⅳ腦室積血 96例,全腦室積血 23例,其中三、四腦室鑄型 55例。

1.4 術(shù)前診療措施

大部分患者已意識(shí)不清,這時(shí)保持呼吸道通暢尤為重要,及時(shí)吸除口腔內(nèi)的嘔吐物及分泌物,必要時(shí)緊急行氣管插管,患者血壓往往偏高,應(yīng)給予適度降壓處理,使血壓維持在 160～140mmHg/100～90mmHg水平,并給予脫水、利尿、吸氧等對(duì)癥處置,對(duì)于危重患者緊急給予激素進(jìn)一步減輕腦水腫,同時(shí)行剃頭、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備,重點(diǎn)明晰患者神志、有無(wú)呼吸道梗阻、生命體征、瞳孔大小反射、肢體活動(dòng)、病理反射等情況,并了解患者既往病史,向患者家屬充分交代病情,取得患者家屬理解與配合。

1.5 手術(shù)方案

根據(jù)患者病情,結(jié)合患者家屬意見(jiàn),腦內(nèi)血腫 ＜25ml者,大多數(shù)(128例)行腦室鉆孔引流術(shù),其中 8例術(shù)后因病情惡化被迫行開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù),少數(shù)(9例)直接采取開(kāi)顱血腫清除、腦室穿通置管引流術(shù);腦內(nèi)血腫＞25ml者,少數(shù)(23例)行腦室鉆孔引流術(shù),其中 15例術(shù)后因病情惡化被迫行開(kāi)顱血腫清除、腦室穿通置管引流術(shù),多數(shù)(58例)直接行開(kāi)顱血腫清除、腦室穿通置管引流術(shù)。其中所有出現(xiàn)腦疝者均行開(kāi)顱清除、腦室穿通置管引流術(shù),并輔以大骨窗減壓,部分患者開(kāi)顱清除血腫后腦組織張力較高,亦采取大骨窗減壓術(shù)。

1.6 術(shù)后治療方案

1.6.1 保持腦室引流管通暢 自術(shù)后 8h起定期以尿激酶 2萬(wàn)u自腦室引流管注入側(cè)腦室(若雙側(cè)腦室置管,則分別以尿激酶 2萬(wàn) u注入,注意無(wú)菌操作),留置 45min后放開(kāi)(根據(jù)腦室引流管通暢狀況、引流液量及性狀、側(cè)腦室內(nèi)積血狀況,每日 2～3次),使外引流管呈適度負(fù)壓狀態(tài) 5～10min,可促進(jìn)腦室內(nèi)碎血凝塊引出,監(jiān)測(cè)腦室引流管通暢狀況及患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)變化。

1.6.2 拔管時(shí)機(jī)的選擇 待三、四腦室梗阻情況有所好轉(zhuǎn)后(結(jié)合頭部 CT情況,一般為 3～5d)試行夾閉腦室外引流管,期間可根據(jù)情況行腰椎穿刺放液促進(jìn)腦脊液流出道再通,監(jiān)測(cè)腦脊液常規(guī)生化。符合以下條件可考慮拔管:(1)頭部 CT示三、四腦室血影不足以鑄型,處于吸收期;(2)腰穿壓力 400mmH2O以下,椎管較通暢;(3)至少一側(cè)腦室引流管通暢,但僅有極少量腦脊液引出,夾閉引流管后 12h患者無(wú)明顯高顱壓反應(yīng);(4)腦脊液化驗(yàn)提示顱內(nèi)感染,且側(cè)腦室內(nèi)血塊已基本引出。

1.6.3 定期行腰椎穿刺或行腰大池置管持續(xù)外引流若條件允許,建議行腰大池置管持續(xù)外引流,可以充分引流血性腦脊液,減少交通性腦積水發(fā)生的幾率。嚴(yán)密觀察引流液量及性狀,直至引流液轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色、腦脊液化驗(yàn)無(wú)感染,可考慮停腰穿治療或拔除腰大池引流管。此過(guò)程中監(jiān)測(cè)腦脊液化驗(yàn)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案。

1.6.4 氣管切開(kāi)術(shù) 意識(shí)狀態(tài)不能在術(shù)后 48h之內(nèi)迅速恢復(fù)的患者,應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)一步加強(qiáng)呼吸道管理。高齡、既往有肺部病史、長(zhǎng)期大量吸煙史及痰液異常粘稠、咳嗽反射較差、意識(shí)狀態(tài)較深的患者應(yīng)考慮拔除氣管插管前行氣管切開(kāi)防止突發(fā)的呼吸道梗阻。少部分術(shù)后迅速恢復(fù)清醒的患者于拔除腦室引流管后意識(shí)狀態(tài)再次加深,亦可考慮行氣管切開(kāi)。

1.6.5 輔助保守治療措施 給予脫水、降壓、抗感染、化痰、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸等對(duì)癥治療。(1)降壓:給予適度降壓處理,結(jié)合患者既往血壓情況,維持既往平穩(wěn)狀態(tài)(一般為 160～140mmHg/100～90mmHg);(2)脫水:術(shù)后當(dāng)日脫水治療劑量及頻率可視患者術(shù)后顱壓情況而定,一般為甘油果糖 250ml,1次/8h,或交替給予甘露醇 150ml,不提倡甘露醇250ml,1次/8h,因?qū)颊吣I功能有影響,且劑量過(guò)大易引發(fā)“甘露醇腦”。之后可根據(jù)顱壓狀況、椎管通暢狀況調(diào)整脫水藥物劑量,一般腦室引流管拔除后兩日內(nèi)可考慮加大脫水力度,后逐步減量。(3)抗感染:給予足量能夠通過(guò)血腦屏障的抗生素,如已發(fā)生顱內(nèi)感染,可給予萬(wàn)古霉素,必要時(shí)給予美羅培南;同時(shí)應(yīng)注意肺部及尿路感染可能,行痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素種類(lèi),同時(shí)給予足量化痰藥物,監(jiān)測(cè)尿常規(guī),注意防治霉菌感染。(4)止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸等對(duì)癥治療,另根據(jù)個(gè)體情況可給予潤(rùn)腸通便、降糖等治療。

2 結(jié) 果

218例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血破入腦室死亡 16例(其中5例死于急性梗阻性腦積水,6例死于術(shù)后再出血,3例死于術(shù)后腦水腫,1例死于顱內(nèi)感染,1例死于多器官功能衰竭),占 7.3%;存活者 3m后按國(guó)際通用的 Barthel指數(shù)評(píng)分法[1]的改進(jìn)方法 ADL量表[2]進(jìn)行分級(jí):I級(jí):恢復(fù)社會(huì)活動(dòng),46例,占 21.1%;Ⅱ級(jí):恢復(fù)家庭生活,81例,占 37.2%;Ⅲ級(jí):拄杖行走,生活需照顧,47例,占 21.6%;Ⅳ級(jí):臥床,意識(shí)障礙,28例,占 12.8%(見(jiàn)表1、表2)。

表 1218例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者不同手術(shù)方案預(yù)后統(tǒng)計(jì)

表2 行腦室鉆孔引流術(shù)后因病情惡化被迫行開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù)的患者預(yù)后統(tǒng)計(jì)

按 ADL分級(jí)分為預(yù)后良好(Ⅰ +Ⅱ +Ⅲ)及預(yù)后不良(Ⅳ+死亡),分別以 SPSS13.0軟件分別行fisher精確檢驗(yàn):

(1)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量小于 25ml的患者選擇不同手術(shù)方案預(yù)后的比較分析:χ2=0.088＞0.05,認(rèn)為兩種手術(shù)方案對(duì)預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但假如定義預(yù)后良好(Ⅰ+Ⅱ)及預(yù)后不良(Ⅲ +Ⅳ +死亡),則分析結(jié)果如下:χ2=0.000013＜0.05,認(rèn)為兩種手術(shù)方案對(duì)預(yù)后的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量 25ml以上的患者選擇不同手術(shù)方案預(yù)后的比較分析:χ2=0.00038＜0.05,認(rèn)為兩種手術(shù)方案對(duì)預(yù)后的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量小于 25ml患者直接采取開(kāi)顱術(shù)與先選擇鉆孔引流術(shù)之后被迫采取開(kāi)顱術(shù)的預(yù)后的比較分析:χ2=0.547＞0.05,認(rèn)為兩種手術(shù)方案對(duì)預(yù)后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量 25ml以上患者直接采取開(kāi)顱術(shù)與先選擇鉆孔引流術(shù)之后被迫采取開(kāi)顱術(shù)的預(yù)后的比較分析:χ2=0.00023＜0.05,認(rèn)為兩種手術(shù)方案對(duì)預(yù)后的差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)出血破入腦室后病死率大大提高,其原因主要來(lái)自腦內(nèi)原發(fā)性血腫繼續(xù)增大壓迫腦組織,致顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)重時(shí)形成腦疝;腦室積血致腦積水等因素引起顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)形成腦疝;四腦室區(qū)域積血致腦干受壓,引起生命體征改變,嚴(yán)重時(shí)可致心跳、呼吸驟停;因蛛網(wǎng)膜下腔出血引起繼發(fā)性腦血管痙攣,致供血區(qū)缺血、水腫;腦出血致繼發(fā)性腦組織水腫、變性、壞死等一系列病理性改變[3]?？梢?jiàn)對(duì)此病治療的關(guān)鍵在于:盡早清除血腫及腦室內(nèi)積血,疏通腦脊液循環(huán)通路。超早期手術(shù)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí),但應(yīng)采取何種手術(shù)方案,目前尚無(wú)定論,國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出個(gè)體化治療腦出血破入腦室的觀點(diǎn)[4],但因累積病例較少,加上個(gè)體之間病情差異較大,未能得出確定性結(jié)論。目前治療腦出血破入腦室較為常用的方法是腦室鉆孔外引流術(shù)及開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù)。結(jié)合本組病例分析,我們認(rèn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量小于 25ml者應(yīng)采取腦室鉆孔引流術(shù),而直接采取開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù)總體預(yù)后反而較差,其原因?yàn)橛捎诨坠?jié)區(qū)位于腦組織深部,此部位出血常損害內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu),而開(kāi)顱手術(shù)很可能加重上述功能區(qū)的損傷,而腦室鉆孔外引流術(shù)能夠避免上述功能區(qū)的損傷。另外此類(lèi)患者即便經(jīng)鉆孔引流術(shù)后病情惡化,被迫行二次手術(shù)(開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù)),其總體預(yù)后亦等同于直接行開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù)者。相反,對(duì)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量 25ml以上者應(yīng)直接采取開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù),以腦室鉆孔引流術(shù)作為姑息性治療的患者預(yù)后較差,且相當(dāng)一部分患者將被迫行開(kāi)顱術(shù),其原因在于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量大,對(duì)上述功能區(qū)破壞較嚴(yán)重,且很可能累及藍(lán)斑核或下丘腦,引發(fā)腦血管自主調(diào)節(jié)功能失調(diào)、尿崩、高熱、水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥,同時(shí)這部分患者往往出血較為兇猛,病情進(jìn)展較快,只有迅速清除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及側(cè)腦室內(nèi)血凝塊才能從根本上遏制對(duì)腦組織的進(jìn)一步損害?；谝陨戏治?我們初步得出以下經(jīng)驗(yàn)性結(jié)論:腦內(nèi)血腫 ＜25ml者行腦室鉆孔引流術(shù);腦內(nèi)血腫≥25ml者行開(kāi)顱血腫清除、側(cè)腦室穿通置管引流術(shù),必要時(shí)輔以大骨窗減壓,可在盡量減少神經(jīng)功能損害的前提下降低病死率和致殘率,提升患者的生存質(zhì)量。

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