曾飛躍, 張明宇, 霍 雷, 方加勝

大腦中動脈瘤(MCAAs)是常見的顱內(nèi)動脈瘤,約占顱內(nèi)動脈瘤的 20%。一旦破裂出血后,較其他動脈瘤更容易引起腦內(nèi)血腫,而且由于大部分患者術(shù)前就患有高血壓,臨床表現(xiàn)與高血壓腦出血難以鑒別,通常在僅行頭部 CT掃描發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫位于基底節(jié)區(qū),加之病情重,就急診開顱血腫清除術(shù),由于術(shù)前準(zhǔn)備不足,常出現(xiàn)災(zāi)難性后果。而且,由于豆紋動脈等穿支動脈的存在,手術(shù)存在一定的風(fēng)險,同時缺少側(cè)支循環(huán),術(shù)后常常引起腦梗死。這也是大腦中動脈瘤臨床療效差的原因之一。本文報道了2004年 1月 ～2009年 1月期間本院收治的 42例大腦中動脈瘤破裂表現(xiàn)疑似為高血壓腦出血的病例的診治經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共 42例,男 19例,女 23例,年齡 17～74歲,平均 55.6歲,其中有高血壓病史 32例(76.2%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

42例中,35例因動脈瘤破裂急性起病就診入院。發(fā)病時或病前訴頭痛 35例,嘔吐 25例,肢體偏癱 26例,視野缺損 14例,失語 16例,癲癇 5例,不同程度意識障礙 30例,雙瞳不等大 3例。術(shù)前Hunt-Hess分級:Ⅱ級 9例 ,Ⅲ級 30例 ,Ⅳ級 3例 。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者均行頭部 CT及 CTA掃描:顯示基底節(jié)出血 20例,額顳葉皮質(zhì)下出血 13例,同時伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室積血 9例。行 CTA或 DSA共發(fā)現(xiàn)動脈瘤 55個。其中 MCAAs位于左側(cè) 20例,右側(cè) 22例。動脈瘤位于分叉部近端(M1)4例,分叉部 36例、分叉部遠(yuǎn)端 2例。MCAAs小(2～7mm)8例 ,中(8～14mm)19例,大(15～24mm)10例 ,巨大(≥25mm)5例(見圖1～圖4)。

1.4 手術(shù)方法

選用 Yasargil提出的翼點入路[1]。但是我們在開顱時常規(guī)聯(lián)合額下入路,它較常規(guī)翼點入路而言更額下、更靠前,從而更容易結(jié)合牽拉額底釋放腦脊液。對于術(shù)前已經(jīng)發(fā)生腦疝,骨瓣要相應(yīng)增加。開顱后以蝶骨嵴為中心切開硬腦膜,對于分叉近端及分叉部動脈瘤,采用側(cè)裂近端分離法,在分離過程中用維生素 C的生理鹽水沖洗,打開側(cè)裂池緩慢釋放腦脊液,暴露 MCAAs近端,再向動脈瘤分離瘤頸,若側(cè)裂池因腦內(nèi)血腫壓閉,腦組織張力高,無法釋放腦脊液,則依血腫部位清除部分腦內(nèi)血腫后待腦壓下降后再分離,夾閉動脈瘤后再行血腫清除。對遠(yuǎn)端及部分較靠外側(cè)動脈瘤,直接打開側(cè)裂,沿 MCA走行逆行分離顯露動脈瘤。在夾閉瘤頸前盡量不騷擾瘤頂及出血部位,夾閉后再分離瘤頂,檢查出血部位。對于有血栓形成的大或巨大 MCAAs,術(shù)中暫時阻斷 MCAAs近端,切開瘤體取出血栓后,再夾閉動脈瘤。夾閉后仔細(xì)檢查大腦中動脈主干、穿支動脈充盈及搏動情況,確認(rèn)沒有誤夾情況,術(shù)野充滿罌粟堿鹽水,嚴(yán)密擴(kuò)大縫合硬腦膜,逐層關(guān)顱,對于能在同一手術(shù)入路中能夾閉多發(fā)動脈瘤則一次性夾閉。

1.5 結(jié)果

所有病例均行開顱動脈瘤夾閉及血腫清除術(shù)治療,其中單純動脈瘤夾閉 34例,動脈瘤切除加夾閉8例。術(shù)后恢復(fù)良好 34例,嚴(yán)重血管痙攣腦梗死 5例,放棄治療 3例。

圖1 左基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫伴腦室積血

圖2 同一患者左中顱窩圓形中高密度占位

圖3 CTA示左 MCA分叉部動脈瘤伴血栓形成

圖4 術(shù)后改變

2 討 論

盡管顱內(nèi)動脈瘤的病因及發(fā)病機制尚有爭論,但高血壓、血流動力學(xué)改變是動脈瘤產(chǎn)生的病因及造成動脈瘤破裂的促發(fā)因素已成為共識[2]。在先天性動脈發(fā)育不良的基礎(chǔ)上,長期高血壓可促使動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化,發(fā)生動脈瘤[3],同時高血壓引起的血流動力學(xué)改變,特定部位的動脈管壁長期受到血流沖擊而形成瘤樣突起。高血壓病血壓波動,當(dāng)動脈瘤承載的壓力超過其限度時其破裂而形成顱內(nèi)出血。因此對于動脈瘤破裂出血從而引起在基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫與高血壓腦出血單純從臨床表現(xiàn)上常常在表現(xiàn)上很難鑒別。本組患者 42例,其中發(fā)病前患有高血壓 32例,患者往往首先急診于神經(jīng)內(nèi)科,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫,單純從 CT上看與典型高血壓腦出血難以區(qū)別,但我們發(fā)現(xiàn):(1)通過詢問病史,有些患者幾月或者幾年前曾有腦出血病史,而且從以前 CT上可見外側(cè)裂處蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦內(nèi)血腫;而此次 CT上顯示外側(cè)裂處血腫明顯擴(kuò)大,隱約可見一圓形血腫,對于這種病例要高度考慮MCAAs,本組病例發(fā)現(xiàn)這種患者 8例,最終均為大腦中分叉部大型或巨大動脈瘤,其中動脈瘤體內(nèi)均不同程度有血栓;(2)典型高血壓腦出血位于皮質(zhì)下,而此類患者血腫更靠近外側(cè)裂、更接近腦表面;(3)對于在 CT上血腫以顳葉為主,血腫靠近中顱窩的患者也要高度考慮 MCAAs破裂出血。同時隨著CTA的普及發(fā)展,為早期兩者的鑒別診斷提供了很大的幫助。

據(jù)報道 CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤患者的敏感度、特異度、陰性似然比分別是 97.8%、100%、0.022,是診斷顱內(nèi)動脈瘤的一種快捷、安全、操作簡便的方法[4]。對于 MCAAs破裂形成腦內(nèi)血腫患者,病情常常危重,需要急診手術(shù),我們推薦為排除動脈瘤出血因素,我們推薦及早行 CTA。相對于 DSA而言[5,6],CTA具有簡易、創(chuàng)傷小、時間短,特別適用急診,盡早診斷為手術(shù)贏得時間,降低病死率和改善患者的生存質(zhì)量。雖然 CTA檢查存在顱骨干擾、小型動脈瘤(5mm以下)檢出率低、難了解其分支代償?shù)热秉c,但是對于大部分 MCAAs檢出陽性率高[5],而隨著 3D技術(shù)[7]及多排(64排)及薄層掃描的應(yīng)用,對于動脈瘤的檢出陽性率也隨著增高[8]。對于CTA未檢出動脈瘤,不能完全排除其他血管疾病因素引起的腦內(nèi)血腫:如動靜脈畸形、煙霧病等,須行DSA檢查。對于 MCAAs術(shù)后患者,術(shù)后應(yīng)該常規(guī)復(fù)查 DSA以排除顱內(nèi)其他部位多發(fā)動脈瘤,避免漏診。據(jù)報道顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤 70%有 MCAAs[9]。本組病例 42例,11例合并其它部位動脈瘤(其中前交通 5例,同側(cè)后交通 3例,對側(cè)大腦中動脈瘤 3例)。

MCAAs破裂致腦內(nèi)血腫必須盡早手術(shù)治療,手術(shù)時機對預(yù)后至關(guān)重要,目前多主張急性期(出血后 72h內(nèi))手術(shù),既可以解除血腫對于周圍正常腦組織的壓迫,防止再次出血及腦血管痙攣[10],改善預(yù)后。由于大腦中動脈缺乏有效的側(cè)枝循環(huán),故其預(yù)后相對于其他部位差。術(shù)前要充分準(zhǔn)備(合血及動脈瘤夾),對于大及巨大及復(fù)雜的 MCAAs則要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備(包括可能行血管重建或搭橋)后再進(jìn)行手術(shù)[11]。

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