石曉花, 馮雪玲, 甘歡歡, 儲(chǔ)洪娟, 蔡志毅

貝爾氏面癱(Bell's palsy),又稱(chēng)特發(fā)性面癱,是臨床上最常見(jiàn)的周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹,其病因不明,診斷依賴(lài)于對(duì)其他疾病的排除。目前認(rèn)為面神經(jīng)電生理檢查,即肌電圖(electromyography,EMG)、神經(jīng)電圖(electrical neurography,ENoG)和瞬目反射(blink reflex,BR)等是可靠的面神經(jīng)麻痹診斷的客觀指標(biāo),特別是面神經(jīng)電圖已成為定量監(jiān)測(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維變性進(jìn)展的最常用方法[1]。本文旨在通過(guò)對(duì) 45例貝爾氏面癱患者ENoG和BR檢測(cè)隨訪,回顧性探討 BR在該病的早期診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

收集 2004年 1月 ～2008年 6月我院臨床確診的 45例貝爾氏面癱患者。其中男 21例,女 24例,年齡 l8～55歲,平均(34.2±10.3)歲。均為單側(cè)急性起病,左側(cè) 26例,右側(cè) 19例,表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌癱瘓。除外其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及其他原因引起的周?chē)悦姘c。所有患者經(jīng)確診后,給予擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素和抗病毒等類(lèi)同治療。均于病后第 3～5d、1m和 3m行瞬目反射檢測(cè),于病后 10d、1m和 3m行 ENoG檢測(cè)。

1.2 檢測(cè)方法

采用美國(guó)產(chǎn) Cadwell SierraⅡ型肌電圖誘發(fā)電位儀進(jìn)行 BR和 ENoG檢測(cè)。室內(nèi)溫度保持在 2O～25℃,面部皮膚溫度 34℃左右,保持儀器良好接地。

1.2.1 BR測(cè)定 檢測(cè)方法:患者放松平躺在床上,雙目微閉,保持覺(jué)醒狀態(tài),表面記錄電極置于下眼輪匝肌,參考電極置于眼角外側(cè),地線位于下頜處,皮膚阻抗少于5Ω。采用時(shí)限為 0.2ms方波脈沖電流,刺激一側(cè)眶上神經(jīng),雙側(cè)眼輪匝肌記錄,電流強(qiáng)度為 13～18mA,濾波帶通 2～10kHz,分析時(shí)間100ms,重復(fù) 4～6次,每次刺激間隔 5～10s,取其均值測(cè)量每例患者的 R1、R2、R2'潛伏期和波幅。

1.2.2 ENoG測(cè)定 檢測(cè)神經(jīng):選擇雙側(cè)面神經(jīng)頰支為測(cè)定對(duì)象。檢測(cè)方法:采用表面電極,記錄電極位于口輪匝肌,參考電極位于鼻背上,地線位于下頜處。在莖乳孔處給予超強(qiáng)刺激,測(cè)量面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)終末動(dòng)作電位波形起始潛伏期、最大波幅,先測(cè)健側(cè),同等距離再測(cè)患側(cè),比較左右側(cè)差異。

1.3 分組與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分別于病后 1m和 3m記錄雙側(cè) ENoG潛伏期及振幅。計(jì)算患側(cè)波幅損失比 =(正常側(cè)波幅一患側(cè)波幅)÷正常側(cè)波幅 ×100%。根據(jù)病后 1m ENoG檢測(cè)結(jié)果,按照波幅損失比少于 50%、51%～89%和大于 90%依次分成輕度組、中度組和重度組。于病后第 3～5d和病后 1m和 3m分別記錄各組雙側(cè) BR的 R1、R2、R2'潛伏期,并計(jì)算雙側(cè)差值。本室判斷異常標(biāo)準(zhǔn)參考盧祖能正常值范圍[1]:(1)ENoG:潛伏期延長(zhǎng) ＞±2.5s,或相同距離下患側(cè)與健側(cè)相比波幅減低 ＞50%或消失為異常。(2)BR:患側(cè)與健側(cè)比較患側(cè) Rl和 R2一項(xiàng)缺如?；驖摲谘娱L(zhǎng) ＞正常值 ±3s或波幅減低 ＞5O%或消失為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

為了便于分析 BR對(duì)貝爾氏面癱的診斷價(jià)值,按照前述病后 1m ENoG檢測(cè)結(jié)果的分組標(biāo)準(zhǔn),將全部患者分成輕、中和重度 3組,各組病后 1m和 3m ENoG檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表1和表2,3組檢測(cè)的波幅損失比采用方差分析,病后 1m和 3m波幅損失比的比較,F值分別為 49.4和 290.9(F0.01(2,42)=5.15),則P＜0.01,提示差異均有顯著意義。其中,病后 10d行 ENoG檢測(cè)結(jié)果,患側(cè)與健側(cè)比較波幅損失比輕度組為 54.6% ±4.2,中度組為 76.7%±10.5,重度組為 92.8%±1.6。根據(jù)分組情況,作 BR檢測(cè)回顧性統(tǒng)計(jì)分析,病后 3～5d、病后 1m和 3mBR檢測(cè)的結(jié)果詳見(jiàn)表3,檢測(cè)結(jié)果采用 χ2檢驗(yàn),各組于病后 3～5d、病后 1m和 3m所作 BR檢測(cè)的分別比較,P＜0.01或 ＜0.05,提示差異有顯著意義或統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病后 1m各組ENoG的檢查結(jié)果(±s)

表1 病后 1m各組ENoG的檢查結(jié)果(±s)

F0.01(2,42)=5.15,#病后 1m波幅損失比 F值 =49.4,則 P＜0.01

輕度組中度組重度組152463.67±0.933.98±0.854.45±0.842014±606926±270214±893.58±0.813.51±0.733.62±0.782961±8913017±9162827±86832.0%69.3%92.4%

F0.01(2,42)=5.15,*病后 3m波幅損失比 F值 =290.9,則 P＜0.01

表3 病后 3～5d和 1m及 3m各組患側(cè) BR潛伏期的檢查結(jié)果(單位:例)

3 討 論

貝爾氏面癱一般認(rèn)為是由各種原因引起局部營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管痙攣、缺血、水腫所致。絕大多數(shù)單側(cè)受累,臨床表現(xiàn)為患側(cè)前額皺紋消失、眼裂擴(kuò)大、鼻唇溝平坦、口角下垂及面部運(yùn)動(dòng)時(shí)面部被牽向健側(cè),病側(cè)不能做皺額、蹙眉、閉目、露齒、鼓氣和吹口哨等動(dòng)作。病理改變根據(jù)病變程度不同,可表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)髓鞘潰變、軸索水腫及變性等,以面神經(jīng)近端的損害者居多,為傳出型障礙。進(jìn)展到侵犯末梢面神經(jīng)需一定時(shí)間,病情一般在 1w內(nèi)達(dá)高峰。75%～90%的患者經(jīng)一般治療可以恢復(fù),但仍有 10%～25%的患者遺留下不同程度的面神經(jīng)功能障礙[2],因此,早期正確判斷這些患者面神經(jīng)功能狀態(tài)及損傷程度及預(yù)后顯得尤為重要。

目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于貝爾氏面癱患者的面神經(jīng)變性約需 1w時(shí)間,并由于急性期炎性水腫導(dǎo)致興奮性增高的原因,發(fā)病 1w內(nèi) ENoG對(duì)面神經(jīng)麻痹的診斷較差[3]。但對(duì)于病后 10d的周?chē)悦姘c,進(jìn)行 ENoG檢測(cè),通過(guò)觀察潛伏期和波幅可判斷面神經(jīng)病損,特別是通過(guò)患側(cè) ENoG波幅損失比計(jì)算,能非常準(zhǔn)確地客觀的定量診斷面神經(jīng)纖維變性程度,并已成為該病診療方法選擇的最重要指標(biāo)[4]。所以,為了便于分析 BR在貝爾氏面癱的診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值,本文選擇病后 1m的 ENoG檢測(cè)結(jié)果作為本觀察病例分組的參考依據(jù)。通過(guò)病后 1m ENoG檢測(cè)的患側(cè)波幅損失比的結(jié)果,將本觀察病例分成輕度、中度和重度 3組,并于病后 3m再行 ENoG檢測(cè)。輕、中、重 3組中,患側(cè)波幅損失比,即面神經(jīng)病損程度在病后 1m時(shí)分別為 32.0%、69.3%和 92.4%,在病后 3m時(shí)分別為 5.6%、23.2%和 75.8%,經(jīng)方差分析,病后 1m和 3m波幅損失比比較 F值分別為49.4和 290.9(F0.01(2,42)=5.15),提示差異均有顯著意義(P＜0.01)。

BR檢測(cè)是每刺激一側(cè)的眶上神經(jīng),均可由眼輪匝肌誘發(fā)出兩個(gè)性質(zhì)不同的反射成分,即刺激側(cè)所見(jiàn)到的早反射 R1成分、晚反射 R2成分和對(duì)側(cè)引出的晚反射 R2成分。R1只是在刺激同側(cè)出現(xiàn),而 R2可在雙側(cè)均出現(xiàn)。目前認(rèn)為反射途徑如下:三叉神經(jīng)眶上分支→三叉神經(jīng)核(同側(cè)少突觸聯(lián)系)→同側(cè)面神經(jīng)核→面神經(jīng)→形成 R1,三叉神經(jīng)眶上分支→三叉神經(jīng)核(同側(cè)多突觸聯(lián)系)→同側(cè)面神經(jīng)核→面神經(jīng)→形成 R2,三叉神經(jīng)眶上分支→三叉神經(jīng)核腦干換元(對(duì)側(cè)多突觸聯(lián)系)→對(duì)側(cè)面神經(jīng)核→對(duì)側(cè)面神經(jīng)→形成 R2[1]。因此,任何影響其傳導(dǎo)環(huán)路的可能累及三叉神經(jīng)或面神經(jīng)的病變,其 BR均可能異常。BR可以反映面神經(jīng)的全程,在面神經(jīng)受損時(shí),無(wú)論刺激患側(cè)還是健側(cè),均出現(xiàn)患側(cè) BR的障礙。受損嚴(yán)重時(shí)因已缺乏神經(jīng)支配,其反應(yīng)電位可以完全消失。輕度受損和處于恢復(fù)過(guò)程者,可見(jiàn)到潛伏期延長(zhǎng)和波幅減低。

BR檢測(cè)時(shí),主要是判定反應(yīng)的潛伏期和波幅。由于BR的波幅變異較大和潛伏期比較恒定的特點(diǎn),目前主要通過(guò)觀察潛伏期來(lái)判斷面神經(jīng)病損,波幅作為判斷的參考指標(biāo)。本觀察病例中,病后 3～5d行 BR檢測(cè),各組 BR異常率為 100%。其中,15例輕度組于病后 3～5d時(shí),主要表現(xiàn)為 R1和 R2多數(shù)潛伏期延長(zhǎng)和少數(shù)消失;于病后 1m時(shí),消失的 R1和 R2全部再次出現(xiàn),并有 7例 R1和 6例 R2為正常;于病后 3m時(shí),R1和 R2均恢復(fù)正常。24例中度組中,于病后 3～5d時(shí),表現(xiàn)為 R1消失或潛伏期延長(zhǎng),R2有 4例消失和 20例潛伏期延長(zhǎng);于病后 1m時(shí),R1和 R2均以潛伏期延長(zhǎng)為主,或有少數(shù)潛伏期延長(zhǎng)或正常。于病后 3m時(shí),R1和 R2多數(shù)多能恢復(fù)正常,僅有少數(shù)表現(xiàn)為 R1和 R2的潛伏期延長(zhǎng)和 1例 R1、2例 R2的消失。6例重度組中,于病后 3～5d時(shí),R1和 R2均表現(xiàn)為消失;于病后 1m時(shí),R1和 R2均有 4例消失和 2例潛伏期延長(zhǎng);于病后 3m時(shí),R1有 2例消失、2例潛伏期延長(zhǎng)和 2例潛伏期正常,R2有 3例消失、1例潛伏期延長(zhǎng)和 2例潛伏期正常。各組在各期作 BR檢測(cè)的面神經(jīng)病損程度與根據(jù)ENoG檢測(cè)分組結(jié)果相一致。提示:(1)在貝爾氏面癱中 BR早期診斷陽(yáng)性為 100%。(2)如 R1和 R2沒(méi)有消失,表明預(yù)后良好,面神經(jīng)病損均能基本恢復(fù)。(3)如 R1和 R2同時(shí)消失則預(yù)后極差,需密切觀察和選擇積極的治療方案。

因此,BR檢測(cè)不僅是早期診斷貝爾氏面癱的敏感和客觀指標(biāo),而且能早期客觀判定面神經(jīng)損害的預(yù)后,對(duì)臨床診斷和治療具有極其重要的指導(dǎo)價(jià)值。

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