周洪貴,李佳平,黃 錦,陳 斌

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院:1.婦產科;2.麻醉科,四川 南充 637000)

剖宮產手術的麻醉多采用持續(xù)硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia,CEA),首次手術后硬膜外腔局部瘢痕組織形成可能影響再次硬膜外麻醉的麻醉效果,導致手術操作困難。腰硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal/epidural anesthesia,CSEA)是一種較新的麻醉方法,具有腰麻用藥量小、麻醉起效迅速、阻滯平面廣、腹部肌肉松弛作用好、作用時間靈活及術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點。本研究旨在比較二次剖宮產手術中CSEA和CEA的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2004年7月至2008年7月住院擇期二次剖宮產的孕婦共70例,麻醉為ASAⅠ級,隨機分為CSEA組36例和 CEA組34例,兩組間孕婦年齡、孕周、體質量差異無統(tǒng)計學意義,所有患者的首次剖宮產均為經腹下腹部橫切口剖宮產。

1.2 麻醉方法 所有孕婦入院后常規(guī)行手術前檢查和手術前知情談話,術前30min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5mg,苯巴比妥鈉100mg。麻醉前均開放靜脈通道,靜脈滴注5%葡萄糖液10～15mL·kg-1·h-1。兩組患者的穿刺點均為L2～3。

CSEA組:選用18G筆尖背入式腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針(針內針),包括一根18G硬膜外針和一根27G腰穿針。當確認進入硬膜外腔后將腰穿針經硬膜外針內穿入蛛網(wǎng)膜下腔,見腦脊液流出后以0.2mL/s的速度注入含布比卡因15mg的重比重麻藥3mL,快速退出腰穿針,向頭側置入硬膜外管3cm備用,退針固定、平臥,調控麻醉平面,若效果不佳,可經硬膜外管補充用藥,測試麻醉平面擴散未超過兩個脊髓節(jié)段,提示硬膜外管補充用藥未進入蛛網(wǎng)膜下腔。

CEA組:選用18G硬膜外穿刺針,行單次硬膜外持續(xù)麻醉,穿刺成功后向頭側置管3cm,試探用藥(0.75%布比卡因4mL)后,觀察5～10min,調拭麻醉平面,給追加量6mL。兩組病例麻醉平面均控制在 T7～8以下。

硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA):手術結束后,兩組要求術后鎮(zhèn)痛者(各20例),安放自控鎮(zhèn)痛泵,采用低濃度局麻藥(如0.062 5%～0.1%布比卡因或0.1%羅哌卡因)加芬太尼2μ g/mL?；颊呖稍诔掷m(xù)輸注的基礎上自己按需加藥。

1.3 觀察指標 由麻醉師專人評估,觀察心電圖(ECG)、血壓(NBP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)及平均動脈壓(MAP)。

1.3.1 麻醉起效時間和感覺阻滯程度[1]麻醉起效時間即注藥后至切口區(qū)痛覺消失時間;感覺阻滯程度,溫覺消失為1分、痛覺消失為2分、觸覺消失為3分、深度覺消失為4分、本體覺消失為5分。

表1 腰硬膜外聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉的麻醉效果比較

表2 腰硬膜外聯(lián)合麻醉與持續(xù)硬膜外麻醉的臨床效果比較

1.3.2 運動神經阻滯程度 按改良Bromange法[2]評定。記錄術中利多卡因及布比卡因的用量。

1.4 新生兒評分 采用Apgar評分,術中出血量以稱重法計算,手術醫(yī)師評定麻醉效果分別為滿意、一般和不滿意。

1.5 手術 全部手術均由一組產科醫(yī)生進行,在原剖宮產切口作經腹子宮下段剖宮產。手術中如果麻醉效果欠佳,腹部肌肉緊張,在術中以1%利多卡因5～10mL腹直肌局部注射麻醉,鎮(zhèn)痛效果由患者評定,分別為滿意、一般和不滿意。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1 麻醉效果比較 麻醉效果比較見表1。從表1可見,麻醉起效時間:CSEA組麻醉起效時間明顯短于CEA組(P＜0.01)。Bromage評分:CSEA組優(yōu)于CEA組。肌肉松弛程度和感覺阻滯程度CSEA組明顯好于CEA組(P＜0.01)。血流動力學變化比較:CSEA組平均動脈壓(MAP)下降程度與CEA組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組SpO2均維持95%以上。麻醉藥用量比較:CSEA組麻醉藥用量僅為CEA組的1/5,明顯較CEA組的用藥量少(P＜0.001)。不良反應:CSEA組6例發(fā)生仰臥位綜合征,CEA組4例發(fā)生仰臥位綜合征,經快速補液、吸氧后患者明顯好轉。CSEA組2例發(fā)生腹膜牽拉不適感;CEA組12例發(fā)生腹膜牽拉不適,3例惡心嘔吐,CEA組發(fā)生腹膜牽拉者顯著高于CSEA組(P＜0.05)。CSEA組1例產婦出現(xiàn)術后頭痛,CEA組無術后頭痛,兩組差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 醫(yī)師和患者對2種麻醉方法的評價 見表2。

2.2.1 手術時間、新生兒評分和術中出血量比較 CSEA組手術時間稍短于CEA組,新生兒評分和術中出血相比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2.2 麻醉效果 采用CSEA組麻醉誘導至切皮時間相應縮短(P＜0.01),麻醉至手術結束時間相應縮短;手術中術者感覺患者腹部肌肉松弛,手取胎頭時比較順利,故手術醫(yī)師對采用聯(lián)合麻醉的麻醉效果滿意為36例,滿意度為100%;CEA組的麻醉效果:滿意64.7%(22/34),一般滿意為8.8%(3/34),26.5%(9/34)不滿意,滿意度為73.5%;手術者感覺患者腹部肌肉松弛較差,手術中手取胎頭時不順利,有10例患者在手術中局部加用利多卡因。醫(yī)師對聯(lián)合麻醉的滿意度顯著高于CEA組(P＜0.01)。所有采用CSEA組的手術時間均在腰麻發(fā)生作用的時間2h內,故術中硬膜外沒有追加麻藥。

2.2.3 兩組手術后實行硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果 采用聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果:滿意80%(16/20),一般滿意為 10%(2/20),不滿意為10%(2/20),滿意度為90%(18/20);采用硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果:滿意60%(12/20),一般滿意為 20%(4/20),不滿意為20%(4/20),滿意度為80%,兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

剖宮產術中多應用持續(xù)硬膜外麻醉,其特點是經濟、麻醉作用時間較長、術后能鎮(zhèn)痛,缺點是起效較慢、需要較大劑量的局麻藥來維持良好的麻醉效果,有時出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全(尤其是內臟牽拉疼痛)及腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果,失敗率和阻滯不全發(fā)生率為9.55%[3]。而對于二次剖宮產的產婦,由于第1次手術后硬膜外腔粘連致硬膜外麻醉阻滯不全發(fā)生率及失敗率增加,且由于第1次下腹橫切口術后腹壁粘連常明顯,如果肌肉緊張,將給手術帶來困難,因而選用理想的麻醉方法較為重要。腰硬膜外聯(lián)合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點,腹肌松弛、鎮(zhèn)痛完全,并克服單純硬膜外的缺點,麻藥起效快,可在短時間內完全阻斷交感神經、感覺神經及運動神經纖維而施行手術,在腰麻作用消失前可行腰硬膜外持續(xù)給藥及術后鎮(zhèn)痛。

本組資料表明:CSEA組起效快,起效時間明顯短于CEA組,麻藥用量僅為CEA組的1/5,麻藥用量明顯減少,手術中鎮(zhèn)痛完善(感覺阻滯程度明顯優(yōu)于CEA組),腹肌松弛更好,腹膜牽拉不適感較少。手術醫(yī)師對采用聯(lián)合麻醉者麻醉滿意度為100%,顯著高于CEA組。手術者術中明顯感覺孕婦腹部肌肉松弛,分離各層組織時操作很順利,在手取胎頭時較持續(xù)硬膜外麻醉者順利,并且手術中沒有加用利多卡因。此外,腰硬膜外聯(lián)合麻醉首先采用脊麻,采用了極細的27號筆尖背入式針內針進行穿刺,在二次剖宮產麻醉時能順利操作,克服了針外針放置硬膜外管旋轉180°穿刺針而刺穿破硬脊膜的可能,穿刺硬脊膜的孔極小,術后頭痛發(fā)生率較低;本文的剖宮產手術均在腰麻有效時間發(fā)生作用期內(2h)完成,故手術中沒有硬膜外加藥物,對產婦和新生兒更安全。

本文兩組產婦麻醉手術中均發(fā)生不同程度的一過性血壓下降,導致仰臥位綜合征。這主要由于交感神經節(jié)前纖維被阻滯,使小動脈擴張,周圍阻力下降;加之肌肉松弛,血液淤積于周圍血管系,靜脈回心血量減少,心排血量下降而造成[4],通過快速輸液、調整體位和應用縮血管藥物可以改善。因以前行剖宮產術致手術腹壁粘連,兩組產婦麻醉手術中均有部分發(fā)生腹膜牽拉不適,但CSEA組較CEA組少,這與CSEA組麻醉更加完善,平面更易調控有關。兩組產婦產后出血量及新生兒評分差異無統(tǒng)計學意義,這與其他文獻報道一致[4～7],但本文的CEA組有10例是在加用了利多卡因后才順利完成手術的。本文兩組產婦在手術結束后要求術后鎮(zhèn)痛者,安放自控鎮(zhèn)痛泵實行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,結果顯示患者基本滿意,滿意度兩組基本相似,可能與樣本量較小有關,沒有其他術后并發(fā)癥發(fā)生,與文獻報道一致[8-9]。

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