張 昆，李政霖

（遼寧省大連市中心醫(yī)院急診病房，遼寧大連 116033）

C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及乳酸的測定對危重癥患者預(yù)后的臨床價值

張 昆，李政霖

（遼寧省大連市中心醫(yī)院急診病房，遼寧大連 116033）

目的：探討血清C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平、乳酸對危重癥患者預(yù)后的臨床價值。方法：回顧性分析本院2008年1月～2008年4月急診ICU收治住院的危重癥患者30例，入ICU 24 h測CRP、D-二聚體、乳酸水平，并進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ及出院評定。結(jié)果：預(yù)后不良組（無改善+死亡）CRP值為（13.8±9.6）mg/L，D-二聚體值為（12.20±5.60） mmol/L，LA 為（7.1±4.5） g/L 明顯高于預(yù)后良好組（明顯改善+治愈）CRP 值為（5.02±4.61） mg/L（P<0.05），D-二聚體值為（2.73±0.81） mmol/L，乳酸為（2.1±1.4） g/L。結(jié)論血清 CRP、D-dimer、LA 水平可作為危重癥患者評定病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。

C反應(yīng)蛋白；D-二聚體；乳酸；危重癥；急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ評分；預(yù)后

近年來隨著對危重癥發(fā)生機(jī)制的深入研究，人們對全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征等有了新的認(rèn)識，同時臨床上尋求一些生化指標(biāo)對危重癥進(jìn)行指導(dǎo)治療及病情預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)本院2008年1～4月ICU病房收治的危重癥患者30例。隨機(jī)將患者分為2組。出院時病情顯著改善或改善為預(yù)后良好組，無改善或死亡為預(yù)后不良組。其中預(yù)后良好組14例，預(yù)后不良組16例。兩組患者的性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo)

入ICU后24 h內(nèi)的體溫、心率、血壓、呼吸頻率，檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、動脈血?dú)狻⒏喂δ?、腎功能、血清離子等生化指標(biāo)，根據(jù)以上資料進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分[1]。

1.3 標(biāo)本留取和檢測

全部患者在入ICU 24 h內(nèi)按無菌要求留取2 ml靜脈血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在CRP、D-dimer、LA和APACHEⅡ評分比較，有顯著性差異，見表1。血清CRP水平、D-dimer、LA與APACHEⅡ評分呈明顯正相關(guān)（r=0.628，P<0.05，r=0.235，P<0.05，r=0.325，P<0.05）。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組部分指標(biāo)的差異（x±s）

3 討論

CRP為炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，其升高的程度與炎癥損傷的程度密切相關(guān)[2]。有研究表明[3]CRP在感染后2 h即可升高，48 h達(dá)到峰值，其半衰期短于24 h，感染一旦控制，CRP水平則迅速下降。大量研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，CRP可刺激單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步損傷凝血系統(tǒng)[6-7]。

微血栓的形成造成微循環(huán)障礙，引起組織缺血、缺氧，線粒體的氧輸送減少，丙酮酸生成超過線粒體代謝率時，乳酸合成增多。許麗等[8]報道休克時血乳酸水平被認(rèn)為是判斷缺氧嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)，可用于判斷疾病的嚴(yán)重程度及客觀地評價預(yù)后。李政霖等[9]認(rèn)為患者入ICU時都為病情最嚴(yán)重的時候，這時血乳酸水平往往能反應(yīng)各種疾病導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂，有感染、低血壓、缺氧等各種因素而導(dǎo)致組織灌注不足。這時乳酸往往升高，會作為一個指標(biāo)來判斷患者預(yù)后。本研究顯示CRP、DD、LA與APACHEⅡ評分有良好的相關(guān)性[10]，因此，在某種程度上對危重病的早期判斷及對預(yù)后的評估有一定的參考價值。李麗華等[11]報道CRP與APACHEⅡ評分有相關(guān)性。Shorr AF等[12]報道，收住的79例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DD水平與多個臨床終點(diǎn)包括疾病嚴(yán)重性、多器官衰竭、死亡率及嚴(yán)重膿毒性休克、血管栓塞有關(guān)，DD與急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評價Ⅱ相關(guān)。以上與本研究結(jié)果有一致性。

綜上，危重癥患者CRP明顯升高，存在明顯的凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)之間的失衡，表現(xiàn)為DD增高。對于危重癥患者,影響乳酸濃度的因素較多,如肝功能障礙使乳酸清除下降,灌注不良影響乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)等,所以單純的乳酸濃度作為組織低灌注的指標(biāo)其敏感性和特異性受到懷疑[7-9]，故同時測定CRP、DD、LA有利于對患者的病情進(jìn)行更全面的評估，且有助于判斷危重癥患者的預(yù)后，進(jìn)而對患者進(jìn)行盡早干預(yù)，為早期防治MODS提供指導(dǎo)，從而減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

[1]Vincent JL,Moreno R,Takala J,et al.The SOFA score to de scribe organ dysfunction fai1ure[J].Intensive Ca re Med,1996,22(7):707-710.

[2]黃維周,時昭紅,杜敏麗,等.C-反應(yīng)蛋白臨床研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1996,16(4):145-246.

[3]邱海波,周韻霞.多臟器功能障礙綜合征的死亡危險因素分析及臨床對策[J].中華急癥醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(23):393-397.

[4]Gando S,Kanmeue T,Nanzaki S,et al.Participation of tissue factor and thrombin in posttraumatic inflammatory syndrome[J].Crit Care Med,1997,25(11):1820-1826.

[5]Gando S,Kanmeue T,Nanzaki S,et al.Cytokines,soluble thrombomdulin and disseminated intravascular coagulation in patients with systemic inflammatory response syndrome[J].Thromb Res,1995,80(60):519-526.

[6]Gando S,Nanzaki S,Sasaki S,et al.Activation of the extrinsic coagulation pathway in patients with severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,1998,11(26):2005-2009.

[7]Bick BL,Baker WF.Diagnostic efficacy of the D-dimer assay in disseminated intravascular coagulation(DIC)[J].Thromb Res,1992,65(38):785-790.

[8]許麗,李春盛,龐寶森,等.危重病患者可溶性血管細(xì)胞粘附分子-1及乳酸的變化[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(8):499.

[9]李政霖,李元忠.乳酸水平和APACHEⅢ對ICU危重患者預(yù)后臨床評價的應(yīng)用比較[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,1(15):17.

[10]杜斌,陳德昌,劉大為,等.感染相關(guān)的器官衰竭評分對多器官功能障礙綜合征預(yù)后判斷的意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(2):78-81.

[11]李麗華,李春盛.C-反應(yīng)蛋白與全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能障礙綜合征的關(guān)系[J]中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(1):48-50.

[12]Shorr AF,Trotta RF,Alkins SA,et al.D-dimer assay predicts mortality in critically ill patienta without disseminated intravascular coagulation or venous thromboembolic disease[J].Intensive Care Med,1999,25(2):207-210.

C-reactive protein,D-dimer and the determination of lactate in critically ill patients with prognostic value

ZHANG Kun,LI Zhenglin(Emergency Ward,Central Hospital of Dalian,Liaoning Province,Dalian 116033,China)

Objective:To investigate the serum C-reactive protein,D-dimer levels,lactic acid on the clinical prognosis of critically ill patients value.Methods:A retrospective analysis of our hospital in January 2008 to April 2008 admitted to the hospital emergency ICU 30 cases of critically ill patients,into the ICU 24 hour measured CRP,D-dimer,lactate levels,and the acute physiology and chronic health evaluationⅡand discharge assessment.Results:The poor prognosis group(no improvement+death)CRP values(13.8±9.6)mg/L,D-dimer value(12.20±5.60)mmol/L,LA was(7.1±4.5)g/L significantly higher than the good prognosis group(significant improvement+cure)CRP values(5.02±4.61)mg/L(P<0.05),D-dimer values(2.73±0.81)mmol/L,lactic acid (2.1±1.4)g/L.Conclusion:Serum CRP,D-dimer,LA levels in critically ill patients can be assessed as the severity and prognosis of important indicators.

C-reactive protein;D-dimer;Lactic acid;Critically ill patients;Acute physiology and chronic healthⅡscore;Prognosis

R446.1

A

1674-4721（2010）11（c）-041-02

2010-04-27）