楊 冬，袁 鵬，陳新建

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東青島 266300）

82例老年慢性充血性心力衰竭患者血清T3水平變化臨床分析

楊 冬，袁 鵬，陳新建

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東青島 266300）

目的：探討老年慢性充血性心力衰竭（CHF）患者血清甲狀腺激素T3水平變化及其臨床意義。方法：測(cè)定82例CHF患者血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）的變化，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果：老年慢性充血性心力衰竭患者存在正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS），且T3水平與心力衰竭的程度密切相關(guān)，輕度CHF患者甲狀腺激素?zé)o明顯變化，重度CHF患者T3明顯降低；T3愈低心力衰竭愈重，心力衰竭越重T3變化越明顯，CHF愈不易糾正，且死亡率高，心力衰竭減輕后T3明顯升高；T3水平與心功能級(jí)別呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：血清T3水平的變化對(duì)判斷CHF嚴(yán)重程度、CHF患者的心功能損害程度、其治療效果和預(yù)后的判斷有一定的臨床指導(dǎo)意義，檢測(cè)血清甲狀腺激素T3水平可作為間接判斷CHF病情的基本指標(biāo)；T3可以預(yù)測(cè)心力衰竭患者的預(yù)后，同時(shí)糾正甲狀腺激素的異?？梢宰鳛樾牧λソ咧委煹男碌挠行緩健?/p>

慢性心力衰竭；甲狀腺激素；血清三碘甲狀腺原氨酸

老年慢性充血性心力衰竭（CHF）時(shí)由于心泵功能減退和心輸出量下降，伴有明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，并往往涉及患者的治療和預(yù)后，除公認(rèn)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)、去甲腎上腺素（NE）、心納素（ANF）和精氨酸加壓素（AVP）外，充血性心力衰竭時(shí)甲狀腺激素的代謝異常及血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平變化也引起了關(guān)注。本文對(duì)2005年1月～2009年 10月入院的82例不同病因所致的老年CHF患者血清甲狀腺激素T3水平變化進(jìn)行檢測(cè)，臨床對(duì)比、觀察及其在病情好轉(zhuǎn)后的變化，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

CHF組：82例患者，男 53例，女29例，年齡 60～80歲，平均（70.32±6.80）歲，均符合Framingham的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病因：冠心病 40例，高血壓性心臟病25例，風(fēng)濕性心瓣膜?。ê?jiǎn)稱風(fēng)心病）7例，擴(kuò)張型心肌病6例，老年退行性瓣膜病4例。所有患者均有1年以上心功能不全病史。心功能（按NYHA分級(jí)）Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)15例。經(jīng)治療后心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)的有67例，死亡15例。

對(duì)照組：164例患者均為同期住院及健康體檢者，男116例，女48例，平均（68.23±3.24）歲，均無器質(zhì)性心臟病、內(nèi)分泌疾病及肝腎疾病。兩組均排除甲狀腺疾病，1個(gè)月內(nèi)沒有使用影響甲狀腺功能的藥物。

1.2 方法

兩組患者入院后均禁食12 h，于次日清晨及CHF組64例患者心力衰竭完全糾正預(yù)約2周后抽取空腹靜脈血，應(yīng)用放射免疫法（RIA）測(cè)定 T3、T4、FT3、rT3、FT4、TSH 血清水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CHF與對(duì)照組血清甲狀腺激素水平比較

見表1。

表1 CHF患者與對(duì)照組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

表1 CHF患者與對(duì)照組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.001

?

2.2 不同程度心功能CHF患者與對(duì)照組甲狀腺激素變化比較

見表2。

2.3 不同心臟疾病CHF患者與對(duì)照組血清甲狀腺激素變化比較

見表3。

CHF組心功能Ⅱ級(jí)者血清甲狀腺激素濃度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心功能Ⅲ級(jí)者血清T3顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；心功能Ⅳ級(jí)T3顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。心功能Ⅱ級(jí)者T3與心功能Ⅲ級(jí)者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心功能Ⅳ級(jí)者T3明顯低于心功能Ⅲ級(jí)者（P＜0.05）；心功能Ⅳ級(jí)者 T3 更低于心功能Ⅱ級(jí)者（P＜0.01）。其中67例心功能改善達(dá)Ⅰ級(jí)以上后，復(fù)查T3明顯改善（P＜0.01）。

表2 不同程度心功能CHF患者與對(duì)照組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

表2 不同程度心功能CHF患者與對(duì)照組血清甲狀腺激素水平比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.001，*P＜0.01

組別 例數(shù)（n） T3（μg/L）心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)對(duì)照組28 39 15 164 1.10±0.46*1.03±0.22△0.76±0.25△1.66±0.52 FT3（pmol/L）4.68±0.64△4.24±1.12△3.84±0.58△6.44±1.51 T4（μg/L）112.0±19.6 106.0±22.2 90.6±10.5*116.0±35.4 FT4（pmol/L）18.32±2.72 17.12±2.52 14.84±2.32*17.24±4.01 TSH（uIU/L）10.24±1.46△16.02±2.04△15.74±3.64△6.36±2.54

表3 不同心臟疾患CHF患者與對(duì)照組甲狀腺激素水平比較（±s）

表3 不同心臟疾患CHF患者與對(duì)照組甲狀腺激素水平比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.001，*P＜0.01

高血壓性心臟病冠心病風(fēng)心病擴(kuò)張型心肌病對(duì)照組組別 例數(shù)（n） T3（μg/L）25 40 76 164 0.76±0.26△0.91±0.27△1.21±0.37*1.06±0.26*1.66±0.54 FT3（pmol/L）3.52±0.27△4.18±0.40△5.02±0.32*4.34±0.36*6.44±1.54 T4（μg/L）92.4±12.2*105.4±18.2 101.0±16.4 110.0±19.6 114.0±35.6 FT4（pmol/L）14.80±2.35*17.20±3.21 16.31±2.34 18.26±2.78 17.26±4.01 TSH（uIU/L）16.10±3.23△15.34±4.01△11.26±2.52△13.60±2.32△3.36±2.54

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，許多非甲狀腺內(nèi)科疾病，均可引起機(jī)體甲狀腺激素T3水平的變化，早在1995年，Engslrom等首次發(fā)現(xiàn)一些非甲狀腺疾病的重癥患者循環(huán)血漿中甲狀腺激素濃度降低，而促甲狀腺激素正常，稱之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）[1-2]，其臨床表現(xiàn)為T3降低。正常甲狀腺分泌少量三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3），T3是體內(nèi)甲狀腺激素的生物活性形式。目前報(bào)道CHF患者主要存在低T3綜合征。

3.1 CHF時(shí)出現(xiàn)T3降低的機(jī)制

①CHF時(shí)，組織缺氧，食欲不振，胃黏膜淤血，肝功能減退，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，同時(shí)老年患者肝脾功能減退，各種蛋白合成減少，導(dǎo)致甲狀腺激素代謝障礙，并可使5'-脫碘酶活性降低，致使外周組織T4的脫碘途徑發(fā)生障礙，結(jié)果使T3降低[3]。②CHF時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素升高，抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3，使T3降低。③CHF患者甲狀腺激素受體密度顯著增高，與T3有較高的親和力，從而使T3降低。④CHF時(shí)甲狀腺β受體上調(diào)，需結(jié)合大量的T3才能維持機(jī)體代謝水平，從而使T3降低。⑤CHF患者甲狀腺激素受體的改變：甲狀腺激素的生理功能有賴于與細(xì)胞核中的受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)特殊基因的表達(dá)，現(xiàn)認(rèn)為CHF時(shí)這種受體水平顯著增高，因這種受體和T3具有高度親和力，從而使血漿T3水平下降[4]。⑥CHF時(shí)腫瘤壞死因子（TNF）濃度明顯升高，可阻斷TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激作用，而對(duì)甲狀腺細(xì)胞無直接殺傷作用，可使T3降低[5]。

3.2 充血性心力衰竭患者甲狀腺激素T3降低變化的臨床意義

目前，慢性充血性心力衰竭存在正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS），而且T3與心力衰竭程度相關(guān)。低T3綜合征這一事實(shí)已逐漸得到公認(rèn)，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，對(duì)此，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為，在常規(guī)糾正心力衰竭治療的基礎(chǔ)上短療程給予小劑量甲狀腺激素，有利于糾正頑固性心力衰竭，縮短療程[6-9]，所以有學(xué)者認(rèn)為，CHF患者存在低T3綜合征，且T3水平與心力衰竭的程度密切相關(guān)，T3愈低心力衰竭愈重，CHF愈不易糾正，且死亡率高，T3水平與心功能級(jí)別呈負(fù)相關(guān)[10]。故可認(rèn)為T3可以預(yù)測(cè)心力衰竭預(yù)后，同時(shí)糾正甲狀腺激素的異常，可以作為心力衰竭治療的新途徑。本文觀察的82例患者甲狀腺激素的變化結(jié)果表示：治療前CHF患者的T3水平明顯降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明心功能不全患者存在低T3綜合征，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]，治療后T3水平顯著升高，接近正常水平，與高熙智等[12]報(bào)道的結(jié)果近似。此外，本資料統(tǒng)計(jì)的CHF組T3水平低于對(duì)照組的水平提示病情嚴(yán)重且預(yù)后不良，有人認(rèn)為T3降低程度與患者心力衰竭程度密切相關(guān)，T3/rT3的比值可能比其中的的單一指標(biāo)更能反映CHF程度、治療效果及預(yù)后的情況，故甲狀腺激素水平的變化可以作為判斷CHF的嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，并對(duì)其治療效果和預(yù)后的判斷亦有一定意義。

本資料的統(tǒng)計(jì)還顯示擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)心病CHF患者治療前T3水平低于冠心病、高血壓心臟病患者的水平，尤其以擴(kuò)張型心肌病明顯，差異有顯著性，與有些報(bào)道不同[13]，說明CHF患者甲狀腺激素水平高低不僅與心力衰竭程度相關(guān)還與心力衰竭的病因有關(guān)，其機(jī)制還有待于進(jìn)一步探討。

本文觀察了82例CHF患者，輕度CHF患者（心功能Ⅱ級(jí)）T3水平無明顯下降，嚴(yán)重CHF患者（心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)）T3降低明顯，心力衰竭越重變化越明顯，心功能Ⅳ級(jí)者T3水平明顯低于心功能Ⅲ級(jí)者，更低于心功能Ⅱ級(jí)者，心功能Ⅲ級(jí)者與心功能Ⅱ級(jí)者比較T3差異不顯著?？傊琓3能間接反映CHF患者的病情，可以作為間接判斷CHF病情的基本指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血清甲狀腺激素水平，并對(duì)CHF治療效果和預(yù)后的判斷有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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82 cases of patients with chronic congestive heart failure clinical analysis of levels of serum T3

YANG Dong,YUAN Peng,CHEN Xinjian
(Department of Cardiology,the Jiaozhou Central Hospital of Qingdao City,Shandong Province,Qingdao 266300,China)

Objective:To investigate the chronic congestive heart failure(CHF)in patients with serum levels of thyroid hormone T3 and its clinical significance.Methods:82 patients with CHF patients with three-triiodothyronine(T3)changes,compared with the control group.Results:Elderly patients with chronic congestive heart failure there was the sick euthyroid syndrome(ESS),and T3 levels were closely associated with heart failure,mild CHF patients with no significant changes in thyroid hormones,T3 in patients with severe CHF significantly decreased;T3 more Low heart failure,the greater the more severe heart failure more obvious changes in T3,CHF more difficult to correct,and high mortality,failure to reduce significantly increased after T3;T3 levels and heart function levels were negatively correlated.Conclusion:The serum T3 levels in judging the severity of CHF,CHF patients with cardiac damage and its treatment and prognosis have some clinical significance,detection of serum thyroid hormone T3 level may indirectly determine the CHF condition basic indicators;T3 can predict the prognosis of patients with heart failure,while correcting the abnormal thyroid hormone can be used as the new heart failure treatment an effective way.

Chronic heart failure;Thyroid hormone;Serum triiodothyronine 3

R541.6+1

A

1674-4721（2010）09（b）-033-03

2010-07-15）