陳啟松

（四川省越西縣第一人民醫(yī)院，四川越西 616650）

產(chǎn)后出血的原因及防治研究

陳啟松

（四川省越西縣第一人民醫(yī)院，四川越西 616650）

目的：探討產(chǎn)后出血的原因及防治措施。方法：對(duì)本院婦產(chǎn)科2005年1月～2010年1月的產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：產(chǎn)后出血占同期分娩數(shù)的2.3%，出血原因分別為子宮收縮乏力、胎盤因素、產(chǎn)道撕裂、凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血。結(jié)論：正確掌握時(shí)機(jī)，正確判斷和處理產(chǎn)后出血，對(duì)挽救產(chǎn)婦的生命有重要意義。

產(chǎn)后出血；防治；原因

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指分娩時(shí)，在胎兒娩出后24 h之內(nèi)，出血達(dá)500 ml以上。PPH是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其在邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)的農(nóng)村情況更為嚴(yán)重。對(duì)本院婦產(chǎn)科2005年1月～2010年1月的產(chǎn)婦資料進(jìn)行回顧性分析，探討產(chǎn)后出血的原因及防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取本院婦產(chǎn)科2005年1月～2010年1月的產(chǎn)婦資料，共有 3 380 例產(chǎn)婦分娩，年齡 19～43 歲，平均（26.7±6.5）歲；初產(chǎn)婦2 542例，經(jīng)產(chǎn)婦838例；孕37～46周。

1.2 方法

對(duì)上述產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及估計(jì)

胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml。采用容積法加面積法。容積法：胎兒娩出后立即將積血器置于產(chǎn)婦臀下收集出血；面積法：按血液浸透敷料面積每1 cm2為1 ml計(jì)算失血量。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦出血發(fā)生率

3380例產(chǎn)婦共發(fā)生產(chǎn)后出血78例，占同期分娩數(shù)的2.3%。出血量為 500～1 000 ml者 72 例，1 000～2 000 ml者 4例，>2 000 ml者2例。

2.2 分娩方式

78例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中自然分娩39例（50.0%），剖宮產(chǎn)36例（46.2%），胎吸助產(chǎn) 3例（3.8%）。

2.3 產(chǎn)后出血原因分析

產(chǎn)后出血原因分別為子宮收縮乏力（70.5%）、胎盤因素（15.4%）、產(chǎn)道撕裂（10.2%）、凝血功能障礙（2.6%）、彌散性血管內(nèi)凝血（1.3%），見表 1。

表1 產(chǎn)后出血原因分析

3 討論

3.1 PPH的原因

PPH的原因主要為：①子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～75%。②由于胎盤問題而引起的出血。在第三產(chǎn)程，如果胎盤剝離不完全，一部分與子宮壁分離，其他部分尚未剝離或大部分排出，還有一小部分未排出而滯留在子宮腔內(nèi)，都可影響子宮收縮而導(dǎo)致血不止；有時(shí)部分胎盤和子宮壁粘連或植入子宮壁內(nèi)，不能自然分離，而從其他已剝離部分出血，這種出血量往往很大。③分娩過程中產(chǎn)道撕裂，也可發(fā)生大量出血。常見于胎兒過大、急產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)時(shí)，均可使產(chǎn)道發(fā)生不同程度的撕裂，裂傷重時(shí)可發(fā)生大出血；如果施行會(huì)陰切開后，不注意止血，也可造成出血過多。④產(chǎn)婦本人凝血功能障礙。如果產(chǎn)婦患有全身出血傾向性疾病，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等，均可引起產(chǎn)后出血；重癥病毒性肝炎，也可引起產(chǎn)后出血，雖不多見，但后果非常嚴(yán)重。⑤產(chǎn)科的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）亦常引起產(chǎn)后大出血[1]。

3.2 目前基層醫(yī)院在PPH的救治過程中存在的主要問題

首先，發(fā)生子宮下段破裂、宮頸、陰道及會(huì)陰裂傷的原因與當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院不恰當(dāng)?shù)厥褂每s宮素有關(guān)。子宮破裂分自然破裂和損傷破裂，自然破裂最常見原因?yàn)楣Ｗ栊噪y產(chǎn)。例1患者為經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒體重3 500 g，無梗阻因素存在，為自然分娩，但由于衛(wèi)生院曾給產(chǎn)婦縮宮素助產(chǎn)，有可能滴速過快造成過強(qiáng)宮縮，表現(xiàn)在產(chǎn)程短，而軟產(chǎn)道不能在短時(shí)間內(nèi)同步擴(kuò)張，最終導(dǎo)致子宮下段破裂、宮頸、陰道及會(huì)陰裂傷。這就再次提醒產(chǎn)科臨床工作者，要嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征，對(duì)無禁忌證的孕產(chǎn)婦在使用縮宮素助產(chǎn)時(shí)，一定要按照縮宮素使用規(guī)定的濃度和滴速，由專人負(fù)責(zé)管理產(chǎn)程，根據(jù)宮縮強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)整縮宮素的濃度和滴速。其次，僅以宮頸、陰道裂傷來滿足對(duì)出血原因的解釋，診斷思路比較狹窄。別外，在實(shí)際臨床工作中，在排除宮縮乏力、胎盤滯留、原發(fā)性凝血功能障礙等常見出血原因后，軟產(chǎn)道裂傷經(jīng)縫合止血，陰道出血仍未止，應(yīng)考慮子宮下段等軟產(chǎn)道深部組織的裂傷。最后，子宮下段破裂口常為縱形，部位以左前壁較多，這是由于：①左側(cè)卵巢靜脈進(jìn)入左腎靜脈時(shí)呈90°角，使左側(cè)闊韌帶易發(fā)生靜脈淤血，組織缺氧、脆弱；②子宮右旋時(shí)，子宮下段之左前方受到胎先露及恥骨弓的壓迫，血供較差，易發(fā)生破裂，這對(duì)以后遇到類似患者進(jìn)行診斷和處理有一定的啟發(fā)作用[2]。

3.3 防治措施

3.3.1 預(yù)防措施

PPH絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，預(yù)防措施包括：要做好計(jì)劃生育，避免生育次數(shù)過多或多次人工流產(chǎn)、刮宮；妊娠期要定期作產(chǎn)前檢查；分娩時(shí)不要過分緊張；有高危因素者應(yīng)當(dāng)提前住院待產(chǎn)，分娩前作好產(chǎn)后流血的預(yù)防及分娩時(shí)的搶救工作準(zhǔn)備。

3.3.1 .1 首先加強(qiáng)孕期檢查 加強(qiáng)孕期檢查便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)因素，及時(shí)向孕產(chǎn)婦及其家屬建議到有條件的專科醫(yī)院治療原發(fā)病灶，特別是通過產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒巨大、骨盆狹小、產(chǎn)道狀況不佳以及雙胞胎、羊水過多等孕產(chǎn)婦，應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，提前到有條件的醫(yī)院住院分娩。另外孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查對(duì)預(yù)防艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目的實(shí)施意義深遠(yuǎn)。通過艾滋病病原學(xué)檢測和咨詢，及時(shí)檢測可以使人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的孕產(chǎn)婦盡早得到預(yù)防母嬰傳播服務(wù)項(xiàng)目以及其他HIV相關(guān)的預(yù)防、治療和關(guān)愛服務(wù)。

3.3.1 .2 注意并正確處理產(chǎn)程 應(yīng)注意繼發(fā)性子宮收縮乏力導(dǎo)致的第二產(chǎn)程延長；第三產(chǎn)程不能過早擠壓子宮或牽拉臍帶，以免胎盤剝離不全；胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤是否完整，避免因殘留導(dǎo)致出血。

3.1.3 .3 做好產(chǎn)后訪視 產(chǎn)后訪視對(duì)預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)PPH都很重要。產(chǎn)后24 h內(nèi)，尤其是最早2 h，除了嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的呼吸、脈搏、血壓等生命體征外，還需重點(diǎn)注意宮底高度和陰道出血量。鼓勵(lì)產(chǎn)婦與新生兒及早接觸、早哺乳，可幫助增強(qiáng)子宮收縮。特別需要嚴(yán)密觀察陰道流血量。正常情況下24 h內(nèi)陰道流血量＜500 ml。不能只憑目測，簡單易行的方法是將流出的血量收集到有刻度的彎盤內(nèi)或?qū)澅P直接墊于臀部下接收流出血液。

3.3.1 .4 嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征 對(duì)無禁忌證的孕產(chǎn)婦在使用縮宮素催、助產(chǎn)時(shí)，一定要按照縮宮素使用規(guī)定的濃度和滴速，應(yīng)有專人觀察產(chǎn)程進(jìn)展、監(jiān)測宮縮、聽胎心率及測量血壓，根據(jù)宮縮強(qiáng)度，隨時(shí)調(diào)整縮宮素的濃度和滴速。例2患者在當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)期間曾用縮宮素來靜滴助產(chǎn)，雖然經(jīng)詢問當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院助產(chǎn)醫(yī)生，其靜滴濃度為1%，但實(shí)際濃度很難了解，尤其是滴注速度難以知道。在農(nóng)村邊遠(yuǎn)民族地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院濫用縮宮素的現(xiàn)象屢見不鮮，就該產(chǎn)婦而言，產(chǎn)程時(shí)間很短，第一產(chǎn)程為2.5h，第二產(chǎn)程為20min，如此短的產(chǎn)程，宮縮很強(qiáng)烈，軟產(chǎn)道不能在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張，即產(chǎn)道擴(kuò)張與宮縮強(qiáng)度及胎頭下降速度不同步，極易造成產(chǎn)道裂傷，發(fā)現(xiàn)子宮頸、陰道及陰道穹隆裂傷，此即是一個(gè)濫用縮宮素的有力證據(jù)。

3.3.2 治療措施

一旦發(fā)生PPH，應(yīng)通過正確判斷，爭分奪秒地?fù)尵然颊撸苊馑劳?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遇到PPH，原則上應(yīng)盡可能組織就地?fù)尵?，迅速止血和防治休克。但是要根?jù)自己的技術(shù)水平和設(shè)備條件量力而行，切忌超能力治療。需要轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)先進(jìn)行緊急處理后，由專人護(hù)送到上級(jí)醫(yī)院。

3.3.2 .1 止血 要根據(jù)陰道出血時(shí)間來判斷出血原因，根據(jù)不同的原因而采取相應(yīng)的措施。如果胎兒娩出后立即出血，且出血較急，顏色鮮紅，多為軟產(chǎn)道損傷或胎盤僅部分剝離[3-4]；如果出血發(fā)生在胎盤娩出后及第三產(chǎn)程，應(yīng)考慮是否有胎盤殘留或子宮收縮乏力，同時(shí)要注意是否存在凝血功能障礙。在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如果無法判斷出血的原因，或者即使判斷出來也無能力處理，應(yīng)使用10.0 cm×4.6 cm的紗布堵塞陰道或子宮腔達(dá)到暫時(shí)止血目的后迅速轉(zhuǎn)診。

3.3.2 .2 防治休克 邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在醫(yī)療條件相對(duì)較差的情況下，產(chǎn)婦一旦發(fā)生PPH，補(bǔ)充血容量、維持膠體滲透壓是防治休克的首選方法。迅速補(bǔ)液、有效擴(kuò)容是關(guān)鍵。輸液應(yīng)該“先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒”。也可以靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液以及代血漿或低分子右旋糖酐，后二者主要維持人體膠體滲透壓。經(jīng)處理后產(chǎn)婦病情好轉(zhuǎn)不佳者，應(yīng)隨時(shí)注意觀測其呼吸、脈搏、血壓及尿量情況，迅速將產(chǎn)婦護(hù)送到有條件的上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步處理[5]。

[1]王臨虹,方利文.我國孕產(chǎn)婦死亡的常見原因及其影響因素[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004,20(4):193-194.

[2]黃越華,曾萼.產(chǎn)科干預(yù)降低產(chǎn)后出血死亡效果分析[J].中國生育健康雜志,2007,18(4):205-208.

[3]郭玉田,王麗.多元回歸與相關(guān)篩選產(chǎn)后出血相關(guān)因素[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(21):45.

[4]蕭麗紅,李慧敏,余紅嬌.101例產(chǎn)后出血臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(33):121.

[5]陳荔麗,陳樹珍,黃越華,等.降低農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)產(chǎn)后出血死亡社區(qū)干預(yù)措施研究[J].中國婦幼保健,2000,16(9):563-564.

Study on causes and prevention of post-partum hemorrhage

CHEN Qisong
(The First People′s Hospital of Yuexi County,Sichuan Province,Yuexi616650,China)

Objective:To investigate the causes of post-partum hemorrhage and prevention measures.Methods:The birth data of obstetrics and gynaecology in our hospital from January 2005 to January 2010 were retrospectively analyzed.Results:Post-partum hemorrhage account for 2.3%of the total deliveries,the bleeding reasons were uterine atony,placental factors,obstetric tear,coagulation disorder,disseminated intravascular coagulation.Conclusion:Proper timing,the right judge and dealing with post-partum hemorrhage has great significance to save the mother′s life.

Post-partum hemorrhage;Control;Reasons

R714.46+1

A

1674-4721（2010）09（b）-038-02

2010-08-13）