李宏軍

艾滋病，即人類獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodef i ciency syndrome，AIDS)在全球廣泛流行，已成為嚴重威脅人類健康的重大問題。艾滋病被列為重大傳染病之一，被稱為21世紀的新瘟疫，中國艾滋病形勢總體處于低流行，但特定人群和局部地區(qū)呈高流行態(tài)勢，防治形勢依然嚴峻。截至2007年底，全球感染艾滋病病毒人數(shù)高達3320萬人，2007年新增感染者250萬人，210萬人死于艾滋病，每天平均新增艾滋病感染者7400人。中華人民共和國衛(wèi)生部、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合對2007年中國艾滋病疫情進行估計顯示，截至2007年底，中國現(xiàn)有艾滋病毒感染者約70萬(55萬～85萬人)，全人群感染率為0.05%。到2010年，中國艾滋病感染人數(shù)將力爭控制在150萬人以內(nèi)?？梢?，中國艾滋病防治的嚴峻形勢早已受到政府和全社會的廣泛關(guān)注和高度重視。

HIV攜帶者及早確認和并發(fā)癥的早期預(yù)防及正確診斷是提高患者治療效果和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查在并發(fā)癥的早期診斷上具有不可替代的作用。近年來應(yīng)用影像學(xué)檢查手段研究艾滋病相關(guān)并發(fā)癥的文獻大量涌現(xiàn)，并在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中取得可喜的成就。

1 艾滋病影像學(xué)研究的必要性

首先，由于HIV感染者機體免疫系統(tǒng)受到極度抑制乃至摧毀，各種病原體乘虛而入造成機體各種機遇性感染，或發(fā)生各種相關(guān)性腫瘤等主要并發(fā)癥，使器官功能損害、衰竭乃至死亡，因此，并發(fā)癥是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的主要原因。其次，由于并發(fā)癥的診斷不明確，導(dǎo)致臨床抗生素用藥盲目，缺乏合理性，使患者延誤診斷，延誤治療，最終導(dǎo)致死亡。再次，無論在傳染病醫(yī)院或一般綜合醫(yī)院時常會遇到一些艾滋病患者，不知道感染HIV進入長達5～10年的潛伏期，直到發(fā)病才就醫(yī)。放射科醫(yī)師應(yīng)該掌握艾滋病并發(fā)癥疾病譜系，從影像學(xué)角度考慮患者是否為HIV感染者可能性，然后建議HIV檢測確認，對臨床診斷治療是非常有意義的，也有外科患者手術(shù)前免疫學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)HIV陽性而改變治療方案。最后，影像學(xué)檢查對艾滋病并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷有著不可低估的作用。

2 艾滋病影像學(xué)研究的現(xiàn)狀

我國艾滋病患者的治療主要集中在部分地區(qū)的基層醫(yī)院，醫(yī)療水平和醫(yī)療條件總體較差，臨床及放射科醫(yī)師對艾滋病影像學(xué)知識缺乏認識及深入的研究。在大型綜合性醫(yī)院，往往在手術(shù)前或特殊檢查前常規(guī)化驗檢查時，才發(fā)現(xiàn)HIV陽性，結(jié)果回過頭來對影像診斷結(jié)果進行分析，意識到影像診斷疾病譜中沒有艾滋病影像學(xué)知識的概念，導(dǎo)致漏診、誤診。提示我們在影像鑒別診斷疾病譜中，要擴展思維；在患者不知道感染HIV或不愿告知醫(yī)生的情況下，我們可以通過影像檢查逆向推理，對疑似HIV/AIDS患者，建議臨床HIV檢測是有必要的。因此，將艾滋病影像學(xué)的現(xiàn)有研究成果推廣應(yīng)用，對推廣個性化治療及合理使用抗生素具有重要作用。在歐美發(fā)達國家，艾滋病患者生活質(zhì)量接近正常人，很少因并發(fā)癥致死。這與國家制訂艾滋病總體治療方案，對艾滋病并發(fā)癥的有效預(yù)防以及正確診斷重視程度有密切關(guān)系。艾滋病患者的治療是兩步棋，一是抗病毒，二是并發(fā)癥治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況辨別主次，再確定治療方案才是科學(xué)的、全面的、嚴謹?shù)?。因此，倡?dǎo)利用影像學(xué)檢查手段對艾滋病并發(fā)癥進行早期診斷，降低并發(fā)癥發(fā)生及致死率才是當務(wù)之急。

3 艾滋病影像學(xué)的復(fù)雜性

艾滋病的影像學(xué)表現(xiàn)極為復(fù)雜，這是因為艾滋病具有以下特點：①在艾滋病患者的整個發(fā)病過程中，多為一個系統(tǒng)或器官發(fā)生并發(fā)癥為主，很少侵犯多個系統(tǒng)。②隨著免疫水平逐漸減低及存活時間延長，發(fā)生多種病原體感染機會增多，表現(xiàn)為多病原體，多元化影像表現(xiàn)。③HIV感染者發(fā)病前所患病變與發(fā)病后新增病變的復(fù)雜關(guān)系。④HIV本身所致病變與發(fā)病后相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系較難確定。⑤艾滋病并發(fā)癥患者高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)前與治療后的影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性。

4 艾滋病并發(fā)癥影像學(xué)的分型

依據(jù)病變起源可分為：①HIV本身所致的病變，②機會性感染，③相關(guān)性腫瘤。

依據(jù)并發(fā)癥發(fā)病部位擬分為：①神經(jīng)型，②呼吸型，③眼病型(眼眶、眼底)，④心血管型，⑤胃腸型，⑥骨骼肌肉型，⑦皮膚型。

5 艾滋病并發(fā)癥影像學(xué)臨床應(yīng)用

艾滋病相關(guān)神經(jīng)型并發(fā)癥的炎癥、結(jié)核、腫瘤通過MRI、CT對病變部位，大小范圍作出診斷，結(jié)合免疫學(xué)指標或病理分析作出定性診斷。如：單純皰疹病毒性腦炎、巨細胞病毒感染(CMV)所致腦炎、結(jié)核(TB)、弓形蟲膿腫、淋巴瘤。DR、CT對呼吸型并發(fā)癥利用肺部自然密度對比有很高的診斷價值。如肺部TB、真菌肺炎、細菌肺炎、病毒肺炎、原蟲(卡氏囊蟲、弓形蟲)性肺炎、KS肉瘤等病變，結(jié)合實驗室指標及活檢不難作出診斷。眼底鏡及血管熒光造影(FFA)可對艾滋病眼底病變的部位、范圍作出診斷，結(jié)合實驗室指標可作出定性診斷。胃腸鏡及鋇餐造影對胃腸霉菌性炎癥，潰瘍、結(jié)核、相關(guān)性淋巴瘤、KS肉瘤結(jié)合活檢作出明確診斷。

MRI對艾滋病相關(guān)骨骼肌肉炎癥、腫瘤具有很好的空間分辨率，目前臨床廣泛應(yīng)用。

DWI成像的基礎(chǔ)是自由水分子的隨機運動。水分子的隨機運動由其所處的環(huán)境決定，組織細胞的形態(tài)、大小、排列、分布、通透性，以及細胞外間隙和液體的多少，直接影響著組織的擴散程度。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如細胞的腫脹、破壞，細胞核的異形改變，細胞的通透性出現(xiàn)異常，細胞內(nèi)外液體的分布發(fā)生變化，引起擴散程度與正常組織不同。艾滋病相關(guān)的腫瘤、炎癥等有不同的ADC值，為疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。DWI及MR波譜表現(xiàn)特征，對艾滋病相關(guān)腫瘤的良惡性病變具有鑒別診斷價值。如：MR波譜示Cr升高，NAA減低，則提示為感染性病變的信息；也可對腫瘤囊實變部分、瘤周水腫部分的區(qū)分，也可對腦實質(zhì)ADC值、Cho/Cr、NAA/Cr、NAA/Cho等代謝比率的測定，實現(xiàn)診斷和鑒別診斷及治療效果的評估。DWI對艾滋病相關(guān)性腦梗死的診斷也可以提供準確信息。

PWI是將組織毛細血管水平的血流灌注情況，通過磁共振成像方式顯示出來，從磁共振影像角度評估局部的組織活力及功能。它可以對艾滋病腦病的微血管內(nèi)血流動力學(xué)變化進行評估。

DTI是近年來發(fā)展起來的一項MRI新技術(shù)。目前國外DTI在腦白質(zhì)病變的臨床和科研中得到越來越多的應(yīng)用和重視，而國內(nèi)尚未見大樣本的DTI臨床應(yīng)用的報道。但臨床上可以利用DTI對艾滋病腦病的病變區(qū)腦白質(zhì)纖維束觀察、FA值測定及白質(zhì)纖維束邊界的影響；對腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束推壓和移位情況觀察等實現(xiàn)早期診斷的目的。

MR類PET(WB-DWI)可以對艾滋病患者全身淋巴結(jié)形態(tài)及功能評估，明確艾滋病相關(guān)惡性腫瘤的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，也可以對治療效果進行評估。國內(nèi)這方面的研究還欠缺，尚未被臨床廣泛應(yīng)用，需要進一步研究完善提高技術(shù)及認識水平。

PET-CT、PET-MR是PET圖像與CT或MR圖像融合，可以同時反映病灶的病理生理變化及形態(tài)結(jié)構(gòu)，同步達到疾病的“定位”、“定性”診斷，并給出治療參考方案，明顯提高了診斷的準確性以及治療方案的合理性。國外在艾滋病相關(guān)疾病研究應(yīng)用上有一些論著發(fā)表，特別是對艾滋病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)感染與相關(guān)性腫瘤的鑒別診斷得到充分肯定，如腦弓形蟲與淋巴瘤的鑒別診斷；對體部相關(guān)感染性疾病與腫瘤同樣具有重要價值；對艾滋病患者全身淋巴結(jié)形態(tài)與功能評估具有重要價值。

6 影像新技術(shù)應(yīng)用未來發(fā)展

隨著影像檢查技術(shù)的提高，人們對艾滋病及其相關(guān)并發(fā)癥的認識將更加客觀深入，越來越明晰其發(fā)病基礎(chǔ)。例如，ESysfMRI和DynaSuite技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)上的應(yīng)用，Torso Coil在體部器官病變的應(yīng)用將帶來更具有價值的診斷信息。這些新技術(shù)將使磁共振在原有功能的基礎(chǔ)上，更加方便、快捷、準確地對疾病作出早期診斷和鑒別診斷，是功能影像學(xué)和解剖影像學(xué)的完美結(jié)合。

本期專題旨在討論艾滋病神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的主要并發(fā)癥疾病譜，對其主要并發(fā)癥疾病譜的MRI表現(xiàn)特點進行報道，供同道借鑒。使艾滋病臨床影像學(xué)這一新領(lǐng)域的研究結(jié)果得到更好的推廣應(yīng)用，提升對艾滋病相關(guān)疾病譜的認識，更好地做好臨床診斷和鑒別診斷工作。