張秀麗

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例選擇選擇2007年12月至2009年11月住院的慢性肺源性心臟病心力衰竭患者50例，診斷符合1997年慢性肺源性心臟病心力衰竭會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，心功能按NYHA分級(jí)[1]。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組26例，其中男性19例，女性7例，年齡54～84歲，平均年齡68歲，心功能Ⅲ級(jí)14例，心功能Ⅳ級(jí)12例。對(duì)照組24例，其中男性18例，女性6例，年齡55～83歲，平均年齡67歲，心功能Ⅲ級(jí)13例，心功能Ⅳ級(jí)11例。所有入選病例無伴有休克，兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病程3～33年，均有不同程度的咳喘、氣促、心悸、乏力、尿少等癥狀及發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟增大、雙下肢水腫等體征。

1.2 治療方法

對(duì)照組：抗感染，解痙平喘，化痰，持續(xù)低流量吸氧，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持治療，小劑量利尿劑及洋地黃制劑等綜合治療。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予酚妥拉明10mg，多巴胺20mg， 加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，滴速從5～6滴/min開始，根據(jù)血壓、心率來調(diào)節(jié)藥物的每分鐘用量，使心率、血壓維持在正常范圍，1～2 次/d，連用10d；川芎嗪注射液240mg加入5%葡萄糖注射液250mL內(nèi)靜脈滴注，1次/d，10d為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目

治療前后測肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)夥治龅膒H值、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。并觀察記錄患者下列臨床癥狀和體征變化：咳喘、呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肺部音、浮腫、腹水、肝臟大小、心功能改善情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效

顯效：1個(gè)療程結(jié)束后、咳喘癥狀明顯減輕，浮腫消失，肺部音減少或消失，發(fā)紺明顯減輕，頸靜脈怒張消退，腹水消失，肝臟明顯縮小或恢復(fù)正常，心功能改善Ⅱ級(jí)。有效：上述癥狀及體征減輕或有所好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅰ級(jí)。無效：上述癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)或加重，心功能較前無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

兩組臨床療效對(duì)比見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2＝3.90，

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較見表2。兩組治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，無顯著性差異（P＞0.05）；經(jīng)10d治療后治療組血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，與對(duì)照組對(duì)比，有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( )

2.3 不良反應(yīng)

治療中有2例患者發(fā)生血壓低、頭暈、惡心等不良反應(yīng)，經(jīng)減慢滴速后上述癥狀消失，不影響繼續(xù)治療。

3 討 論

肺心病患者由于肺毛細(xì)血管床破壞，使血管床面積減少，缺氧和呼吸性酸中毒引起肺小動(dòng)脈痙攣，慢性缺氧所致的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多和血黏稠度增加等因素均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷增加，右室擴(kuò)大，繼而發(fā)展為肺心病。因此，治療肺心病的關(guān)鍵是降低肺動(dòng)脈壓。在糾正缺氧，改善通氣，糾正酸中毒，控制感染的基礎(chǔ)上，給予血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓，使右心室后負(fù)荷降低，心肌收縮力增強(qiáng)，心功能改善。心功能改善后胃腸道淤血減輕，進(jìn)食改善，血液黏稠度下降，進(jìn)一步降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心室負(fù)荷。進(jìn)食改善，抵抗力增強(qiáng)，有利于肺部感染控制。心功能改善，避免或減少了利尿劑的使用，減少利尿不當(dāng)造成的血液濃縮、痰黏稠和電解質(zhì)紊亂。因此，在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，可以使肺心病治療進(jìn)入良性循環(huán)。

酚妥拉明是α受體阻滯劑，α受體不僅存在于小動(dòng)脈、小靜脈，且支氣管同樣有α受體存在。酚妥拉明能消除支氣管和肺動(dòng)脈平滑肌上α受體的作用，使支氣管和肺動(dòng)脈平滑肌舒張，解除支氣管痙攣，降低肺動(dòng)脈壓，改善肺循環(huán)障礙，從而解除或緩解氣喘癥狀。擴(kuò)張?bào)w循環(huán)小動(dòng)脈和小靜脈平滑肌，使小動(dòng)脈、小靜脈擴(kuò)張，降低外周血管阻力及肺循環(huán)壓力，改善肺淤血，降低心臟前后負(fù)荷，使心功能得到改善，心肌收縮力增加。使腎動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，濾出量及尿量增加，有利于消除浮腫，減輕心臟前負(fù)荷[2]。而多巴胺為α、β及多巴胺受體激動(dòng)劑，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，增加心、腎、腸道等臟器供血，使腎血流量增加，促進(jìn)排尿，改善心功能[3]。

酚妥拉明、多巴胺合用，使多巴胺興奮α受體的作用被酚妥拉明所阻斷，保留了多巴胺興奮β受體的作用；多巴胺又防止了酚妥拉明引起的血壓下降之弊。二者合用靜脈滴注時(shí)只要根據(jù)患者的血壓、心率妥善調(diào)節(jié)滴數(shù)，一般無明顯不良反應(yīng)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，先從5～6滴/min開始，漸以15～30滴/min維持， 觀測血壓、心率變化，隨時(shí)調(diào)整滴速。本組共40例患者，在靜脈滴注時(shí)，除1例自行調(diào)整滴速，引起心慌、心悸，經(jīng)檢查為竇性心動(dòng)過速，及時(shí)減慢滴速很快好轉(zhuǎn)外，其余因醫(yī)護(hù)妥善監(jiān)管，未見明顯不良反應(yīng)。川芎嗪靜脈滴注較安全可靠，臨床上少見不良反應(yīng)。

肺心病心力衰竭患者血液流變學(xué)呈現(xiàn)“濃”“黏”“聚”“緩”狀態(tài)，是運(yùn)用活血化瘀藥物治療的病理基礎(chǔ)。川芎嗪是從川芎總生物堿中提取來的，其有效成分為四甲基吡嗪。川芎嗪可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有鈣離子拮抗作用，使肺血管擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心負(fù)荷，并且有抗血小板聚集作用，對(duì)已聚集的血小板有解聚作用。川芎嗪還有抗凝、降低血黏度作用，對(duì)肺心病的高黏血癥有明顯改善作用。

總之， 酚妥拉明、多巴胺、川芎嗪聯(lián)合用藥， 既能增強(qiáng)心肌收縮力，又能擴(kuò)張外周血管及支氣管， 降低肺動(dòng)脈高壓，還能降低血黏度，改善肺微循環(huán)，而且彌補(bǔ)了經(jīng)典治療慢性肺心病心力衰竭的缺欠，發(fā)揮了良好的治療作用。本組經(jīng)過對(duì)治療組26例臨床觀察，療效顯著，且臨床應(yīng)用上不良反應(yīng)少，取材方便，價(jià)格低廉，值得在廣大基層醫(yī)院推廣。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:165-166.

[2]蔡茂華.硫酸鎂治療慢性肺原性心臟病難治性心力衰竭27例的體會(huì)[J].臨床薈萃,1994,9(11):526.

[3]何琦.多巴胺、酚妥拉明、復(fù)方丹參治療肺心病心力衰竭臨床分析[J].臨床肺科雜志,2005,10(6):820.