曹松山 陳海燕* 裴保方 李 燕

為保證臨床抗菌藥物合理使用，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》，制訂了鄭州市兒童醫(yī)院《抗菌藥物分級(jí)管理制度及實(shí)施細(xì)則》和《抗菌藥物分級(jí)使用目錄》，自2006年開(kāi)始實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)臨床使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，為促進(jìn)合理用藥起到了重要作用?，F(xiàn)將鄭州市兒童醫(yī)院2009年1月至12月住院患兒抗菌藥物分級(jí)使用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于鄭州市兒童醫(yī)院2009年1月至12月住院患兒出院歸檔病歷。每月隨機(jī)抽查出院歸檔病歷200份，對(duì)抗菌藥物使用率、使用頻度、臨床分級(jí)使用及病原菌檢測(cè)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用率和使用頻度

在2400份病歷中，使用抗菌藥物的有1795份，抗菌藥物使用率達(dá)74.8%，使用抗菌藥物共7類29種，以頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝咪唑類和碳青霉烯類為主。使用頻度排前10位的藥物分別是頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢美唑、阿奇霉素、頭孢地嗪、甲硝唑、頭孢孟多、亞胺培南和美羅培南，見(jiàn)表1、2。

表1 抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)表

2.2 抗菌藥物分級(jí)使用情況

由表3可看出，“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌藥物的使用率分別為21.8%、69.7%、8.6%，其中一代頭孢菌素使用率為8.5%，二代頭孢菌素使用率為14.6%，三代頭孢菌素使用率為42.3%，四代頭孢菌素使用率為4.7%，碳青霉烯類使用率為3.6%，阿奇霉素使用率為10.8%，甲硝唑使用率為4.5%。

2.3 病原菌檢測(cè)情況

由表4可知，病原菌送檢率達(dá)68.7%，檢出陽(yáng)性率為30.9%，基本符合衛(wèi)生部要求的標(biāo)準(zhǔn)（≥70%）。說(shuō)明臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，比較重視尋找病原學(xué)依據(jù)，根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果選擇抗菌藥物，使臨床用藥更具科學(xué)性、合理性。

表2 抗菌藥物使用頻度排名前10位的藥物

表3 抗菌藥物分級(jí)使用率統(tǒng)計(jì)表

表4 病原菌檢測(cè)率和檢出陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

3.1 抗菌藥物使用情況分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物使用率達(dá)74.8%，明顯高于衛(wèi)生部抗菌藥物使用率＜50%的規(guī)定[1]。這可能是由于兒童身體免疫力相對(duì)成人較低，容易感染且病情發(fā)展較快，需用抗菌藥物及時(shí)控制，加上兒童患病主要以呼吸系統(tǒng)疾病為主，所以抗菌藥物使用率相對(duì)較大。鄭州市兒童醫(yī)院使用的抗菌藥物主要以頭孢菌素類和大環(huán)內(nèi)酯類為主，使用頻度排前10位的抗菌藥物均為靜脈給藥。其中頭孢菌素類具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)[2]，而且使用品種較多，已成為目前抗感染用藥的首選，尤以第3代頭孢菌素臨床用量最大。而阿奇霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等引起的感染有效，其抗菌活性高、藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)好、不良反應(yīng)小，在臨床也被廣泛使用[3]。尤其是在治療兒童社區(qū)獲得性肺炎時(shí)，采用β-內(nèi)酰胺類抗菌素聯(lián)合阿奇霉素，明顯提高了療效，同時(shí)也有可能減低單一長(zhǎng)時(shí)間用藥帶來(lái)的耐藥菌株的產(chǎn)生。近年來(lái)證明，由于作用點(diǎn)的不同，兩類藥物不僅無(wú)相互抵減作用，而且還充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)，具有互補(bǔ)、協(xié)同功效，還減少了單一用藥產(chǎn)生的耐藥，目前β-內(nèi)酰胺類抗菌素與大環(huán)內(nèi)脂類聯(lián)合應(yīng)用已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療方案[4]。

3.2 抗菌藥物分級(jí)使用情況分析

本次調(diào)查分析顯示，“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌藥物的使用率分別為21.8%、69.7%、8.6%，其中“限制使用”的抗菌藥物使用率最高。鄭州市兒童醫(yī)院是全省規(guī)模最大、專業(yè)最全的兒童?？漆t(yī)院，承擔(dān)著全省危重患兒的救治工作，一些“特殊使用”的抗菌藥物如頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬(wàn)古霉素、替考拉寧等在抗感染方面發(fā)揮了非常重要的作用，因而臨床用量也占有一定比例。但臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和鄭州市兒童醫(yī)院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，若患兒病情需要使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，必須經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。臨床醫(yī)師在使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方，緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1d用量，并做好相關(guān)病歷記錄[5]。

3.3 病原菌檢測(cè)及細(xì)菌耐藥分析

由調(diào)查結(jié)果可知，病原菌送檢率達(dá)68.7%，檢出陽(yáng)性率為30.9%，基本符合衛(wèi)生部要求的標(biāo)準(zhǔn)（≥70%）[6]。其中內(nèi)科系統(tǒng)以治療用藥為主，病原菌送檢率較高，外科系統(tǒng)多為預(yù)防用藥，病原菌送檢率相對(duì)較低。主要致病菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。病原菌檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者，絕大多數(shù)對(duì)青霉素、氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、頭孢唑啉、頭孢呋辛、吉他霉素、克林霉素等耐藥，而對(duì)二代、三代、四代頭孢菌素、碳青霉烯類和萬(wàn)古霉素等敏感，因而頭孢菌素類已成為臨床治療的主要抗菌藥物。

總之，規(guī)范抗菌藥物分級(jí)分線使用是合理使用抗菌藥物的重要部分，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染一個(gè)較好監(jiān)管方法，控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵是對(duì)感染性患者合理使用抗菌藥物及時(shí)、有效的治療感染性疾病，防止濫用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院感染的播散，因此合理使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染十分重要[7]。而國(guó)外對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理早有先例，這些規(guī)定的主要目的不是限制抗菌藥物的有效使用，而是需要醫(yī)師有根據(jù)地合理使用抗菌藥物，它的有效實(shí)施，將有利于抗菌藥物使用安全、有效、經(jīng)濟(jì)，是抑制其濫用的有效措施[8]，實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理，對(duì)臨床抗菌藥物使用進(jìn)行干預(yù)，有效提高了醫(yī)院病原菌感染的抗菌水平，尤其是對(duì)屬于特殊性應(yīng)用管理的三線用藥得到了有效控制[9]。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度和實(shí)施細(xì)則要求并對(duì)其使用從嚴(yán)控制，可減少或延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，從而確保臨床用藥安全、有效并獲得最佳治療效果和最經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用比例。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)[S].2000.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).臨床用藥須知·化學(xué)藥和生物制品卷[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:472.

[3]賈魁榮.我院兒科門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2009,6(4):224-226.

[4]馮光毅,胡蓉.β-內(nèi)酰胺類抗菌素聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察[J]. 華西醫(yī)學(xué),2008,23(4):854-855.

[5]衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].2009.

[6]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004.

[7]楊安輝,陳建達(dá),易仕青.抗菌藥物分級(jí)分線的監(jiān)管與建議[J].海峽藥學(xué),2008,20(9):165-166.

[8]張慧芬,盛炳義,方曙等.抗菌藥物分級(jí)使用情況調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(2):215-216.

[9]仲華,王鳳林,嚴(yán)蓮珍.實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理的結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(1):105.