孫霞

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院 山西呂梁 032200)

視神經(jīng)萎縮是由多種原因引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和其軸突發(fā)生病變,致使視神經(jīng)全部變細(xì)的一種形成學(xué)改變,一般發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性。視神經(jīng)萎縮是視神經(jīng)病損的最終結(jié)果。表現(xiàn)為視神經(jīng)纖維的變性和消失,傳導(dǎo)功能障礙,出現(xiàn)視野變化,視力減退并喪失。眼底檢查尚可見視乳頭顏色為淡黃或蒼白色、境界模糊、生理凹陷消失、血管變細(xì)等。近年來,我們用復(fù)方樟柳堿注射液皮下注射聯(lián)合口服甲鈷胺膠囊治療視神經(jīng)萎縮取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例(105眼),均為山西省汾陽醫(yī)院眼科2008年2月至2010年6月收治患者,隨機(jī)分為2組。治療組29例(47例),男20例,女7例,年齡(44.30±13.64)歲,病程(17.42±14.33)個(gè)月,視力(0.12±0.10),視野(401.15±85.38)灰度,P100潛時(shí)(114.35±9.65)ms。對(duì)照組29例(48眼),男20例、女8例,年齡(47.33±15.12)歲,病程(19.18±16.85)個(gè)月,視力(0.16±0.11),視野(409.65±83.24)灰度,P100潛時(shí)(120.30±10.35)ms。2組年齡、視力、中心視野、P-VEP等無明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):首先排除顱內(nèi)占位性病變的可能性,經(jīng)臨床眼底鏡、視野、電生理檢查確診。

2 治療方法

治療組用復(fù)方樟柳堿注射液2 m L,于患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射。注射前應(yīng)詢問有無普魯卡因過敏史,在注射前應(yīng)耐心、主動(dòng)與病人交流,介紹此種方法的操作、作用、效果與安全性,講明局部注射不會(huì)傷及眼球等重要部位,且藥物中含有局部麻醉藥,不會(huì)引起疼痛,使病人樹立治療信心并積極配合。協(xié)助病人保持正確體位并選擇準(zhǔn)確的注射部位:顳淺動(dòng)脈旁及外眥延長(zhǎng)線2cm處,避開顳淺動(dòng)脈。沿病人眉梢和外眥角畫兩條延長(zhǎng)線相交,附近可觸及皮下有動(dòng)脈搏動(dòng)感,可在搏動(dòng)最明顯處以指壓一淺印痕,以印痕為中心,常規(guī)消毒顳淺動(dòng)脈周圍3cm選用5號(hào)小針頭注射,避開動(dòng)脈,呈30°角刺入皮下[1],抽吸無回血方可推注藥液,注射完畢,緩慢拔針。首次注射藥物后應(yīng)觀察15～30min后病人方可離開;如出血應(yīng)迅速拔針,壓迫片刻,護(hù)士要沉著冷靜,耐心向病人解釋,使其積極配合。注射部位有硬結(jié)時(shí),可采用熱敷法,少數(shù)病人注射后會(huì)出現(xiàn)口干、視物模糊、面紅等不良反應(yīng),告訴病人不要緊張,是正常藥物反應(yīng)。

另口服甲鈷胺膠囊每日3次,1粒/次,14d為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。對(duì)照組單用復(fù)方樟柳堿注射液2mL,于患側(cè)顳淺動(dòng)旁皮下注射,1d1次,14d為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。每檢查視力,治療前及治療2個(gè)療程后檢查視野及VEP。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:視力增加3行,或視力從無光感、光感不確定為0.05,視力從眼前指數(shù)增為0.10,或從0.02增為0.20,或從0.05增為0.30,視野和視覺電生理都改善;有效:力增加1～2行,或視力從無光感、光感不確定增為0.02,視力從眼前指數(shù)增為0.02～0.05,或從0.02增為0.05～0.1,或從0.05增為0.1～0.2或無光感變?yōu)橛泄飧?覺電生理或視野有改善;無效:視力、視野及視覺電生均無改變或惡化。統(tǒng)計(jì)分析均數(shù)顯著性采用t檢驗(yàn),2組治療后療效較采用卡方檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果(表1,表2)

表1 2組療效比較

表2 2組治療前后視力、視野、P-VEP比較(±s)

表2 2組治療前后視力、視野、P-VEP比較(±s)

注:與本組治療前比較,*P<0.05

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5 討論

視神經(jīng)萎縮以視力下降、視野損害、視乳頭蒼白為主要表現(xiàn),臨床上常將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性常由顱內(nèi)病變、球后視神經(jīng)炎、中毒、外傷、梅毒和一些遺傳性疾病如Leber氏病等引起,繼發(fā)性則可由視乳頭炎、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病、視網(wǎng)膜血管阻塞、青光眼及全身代謝性疾病等所致。另外還有一部分是原因未明的。視神經(jīng)萎縮病因治療為首要的。一旦視神經(jīng)萎縮,要使之痊愈幾乎不可能,但是其殘余的神經(jīng)纖維恢復(fù)或維持其功能是完全可能的。因此應(yīng)使患者充滿信心及堅(jiān)持治療。也是治療取得效果的保證。治療除從病因治療外,激素尚用于早期的治療,藥物中常用的包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素B1、B12、ATP及輔酶A等,血管擴(kuò)張藥及活血化淤藥類如菸酸、地巴唑、維生素E、維腦路通、復(fù)方丹參等。近年來通過高壓氧、體外反搏穴位注射654-2等均已取得一定效果。中藥補(bǔ)中益氣湯類及針刺治療早已證明有效,可繼續(xù)應(yīng)用發(fā)掘整理。尚應(yīng)提及的是,禁止吸煙及飲烈性酒,增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì),做保健操、氣功等在某些病例均有一定效果。然而,常都不能收到滿意的效果[2]。皮質(zhì)類固醇對(duì)某些嚴(yán)重的視力損害的視神經(jīng)患者是有幫助的,大劑量類固醇靜脈注射效果不錯(cuò),口服效果則不明顯,但其副作用大[3]。復(fù)方樟柳堿注射液的主要成份為樟柳堿及普魯卡因。樟柳堿作用自主神經(jīng)系統(tǒng),是M受體阻斷劑,具有中樞鎮(zhèn)靜、解除小血管痙攣、改善微循環(huán),普魯卡因一直用于阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)作為局部麻醉,對(duì)其能使血管壁平滑肌松弛、小動(dòng)脈擴(kuò)張,對(duì)眼缺血的治療未引起重視[4～5]。顳部皮下注射復(fù)方樟柳堿能調(diào)整脈絡(luò)膜自主神經(jīng)活動(dòng),使脈絡(luò)膜血管活性物質(zhì)保持在正常范圍,從而改善脈絡(luò)膜血管舒縮功能,增加血流量,改善眼部供血狀態(tài)。各種原因引起的視神經(jīng)萎縮,都有不同程度的視神經(jīng)缺血改變,視神經(jīng)經(jīng)缺血是導(dǎo)致萎縮的一個(gè)重要因素。復(fù)方樟柳堿對(duì)治療原發(fā)性和繼發(fā)性缺血性視神經(jīng)病變的療效均較擴(kuò)血管藥物妥拉唑林為優(yōu),故用于治療視神經(jīng)萎縮療效確切[6],甲鈷胺為甲基轉(zhuǎn)移酶的輔酶,參與并促進(jìn)同型胱氨酸甲基化成甲硫氨酸。

能改善神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝,加速已退化或病變萎縮的神經(jīng)組織的修復(fù)和功能的恢復(fù),從而改善、運(yùn)動(dòng)和外周神經(jīng)功能。則可增強(qiáng)組織代謝,改善微循環(huán),改善視神經(jīng)缺氧狀態(tài)以及視神經(jīng)視網(wǎng)膜的血流灌注,從而使未發(fā)生重病變的感光組織發(fā)生逆性改變,有利于視神經(jīng)細(xì)胞功的恢復(fù),視力提高,視野擴(kuò)大。改善眼局部血液循環(huán),增強(qiáng)視經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜組織的新陳代謝。觀察發(fā)現(xiàn),藥物與甲鈷胺膠囊聯(lián)合治療不僅能改善視功能,3項(xiàng)指標(biāo)都有顯著改善。單用復(fù)方樟柳堿雖然也可在一程度上改善視功能,但僅視野1項(xiàng)有顯著改善。提示復(fù)方柳堿注射液患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射聯(lián)合口服甲鈷胺膠囊,對(duì)改善視神經(jīng)視網(wǎng)膜的血循環(huán)提高視功能更有效,優(yōu)于單用復(fù)方樟柳堿的治療。

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