童維 羅立進 肖衛(wèi)業(yè) 馮浩

(湖南省南縣人民醫(yī)院骨科 湖南益陽 413200)

兒童肱骨髁上骨折中,一般采用手法復位石膏或夾板固定治療都可成功,但開放性骨折或合并血管神經(jīng)損傷以及手法復位失敗者多需采用手術(shù)方法治療。為探討手法復位失敗的病例是牽引還是手術(shù)治療,我科對手法復位失敗的80例患兒進行骨牽引法和手術(shù)法分組治療,現(xiàn)將結(jié)果比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例,男52例,女28例,年齡4～13歲。其中合并橈神經(jīng)損傷4例,橈動脈搏動減弱4例。致傷原因:肘部間接損傷64例,其中摔倒、手掌撐地42例,高處墜落、手掌撐地22例;直接跌傷肘部:摔倒、肘部著地10例,高處墜落、肘部著地6例。分2組進行治療。骨牽引治療組:40例,男28例,女12例,年齡5～13歲。受傷至骨牽引時間2h～4d。伸直型34例,其中尺偏型28例,橈偏型6例;屈曲型6例,其中尺偏型4例,橈偏型2例。橫斷骨折20例,斜形骨折16例,粉碎骨折4例。骨折均移位明顯。手術(shù)組:40例,男24例,女16例,年齡4～12歲。受傷至手術(shù)時間4～7d。伸直型30例,其中尺偏型22例,橈偏型8例;屈曲型10例,其中尺偏型6例,橈偏型4例。橫斷骨折16例,斜形骨折24例。骨折均無對位。

1.2 治療方法

骨牽引組:患兒仰臥位,屈曲肘關節(jié),采用尺骨鷹嘴骨牽引,牽引重量為1～3kg,患肢肩部略離開床面,伸直型骨折另加側(cè)方牽引,牽引時問5～7d,必要時可適當延長。牽引前若有張力性水泡,應將水泡用無菌針頭穿刺吸盡其內(nèi)滲液。牽引期間注意患肢血運和C臂X線機隨時了解骨折復位情況,待患肢消腫及皮膚條件許可后輔以適當手法復位,再行石膏托外固定。手術(shù)組:l8例采用肘外側(cè)入路,2例采用肱三頭肌兩側(cè)入路。骨折復位后均用2枚克氏針交叉固定。所有患者均行屈肘90°、前臂中立位長臂石膏托固定3～4周。拆除石膏后要求家長督促并幫助患兒加強功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用χ2檢驗法。

2 結(jié)果

按李稔生等評判標準評定療效,優(yōu):肘屈伸限10°以內(nèi),肘內(nèi)翻5°以內(nèi),良:肘屈伸受限10～20°,肘內(nèi)翻6～10°；可:肘屈伸受限21～30°,肘內(nèi)翻11～15°;差:肘屈伸受限30°以上,肘內(nèi)翻15°以上,本組80例均獲隨訪,時間為5個月～5年,平均3.5年,結(jié)果見表1。骨牽引組:骨折對位2/3以上22例,1/3以下8例,2者之間4例,對線欠佳2例,4例肘前有骨突形成,其中2例屈伸受限達10～30°,功能評定為可;12例有0～30°的肘內(nèi)翻,平均15°,其中6例達15°以上,功能評定為差:還有牽引孔感染者6例10孔;優(yōu)良率為28/40。手術(shù)組:14例屈伸功能受限,其中2例達21～30°。功能評定為可;2例屈伸受限達35°,功能評定為差,另2例評定為差是因為克氏針拔出較早致肘內(nèi)翻達20°,4例伴橈神經(jīng)損傷的患兒經(jīng)探查見神經(jīng)外膜均有損傷,外膜修補后神經(jīng)功能3個月后恢復正常,還有2例遲發(fā)尺神經(jīng)炎,經(jīng)后期手術(shù)松懈后癥狀緩解,優(yōu)良率為29/40,手術(shù)前后X線片。2組間比較,差異無顯著性(P＞0.05)。

表1 肱骨髁上骨折手法復位失敗后骨牽引與手術(shù)療效比較

3 討論

骨突與尺神經(jīng)炎的預防。骨牽引組發(fā)生的4例骨突形成主要原因還是未糾正成角和未完全牽開,仍有重疊,因此牽引后的整復是關鍵。對于成角的糾正,只要施加捺正力,整復并不困難。對未完全牽開者,最好在麻醉下加大牽引重量,一般在麻醉過程中都能自動牽開,若仍不能牽開者,最好立即手術(shù)或石膏固定,待骨折愈合后二期手術(shù)矯正。手術(shù)組發(fā)生的1例遲發(fā)性尺神經(jīng)炎主要是由于克氏針自骨折外上方打入并在尺神經(jīng)溝附近穿出,采用的是肘外側(cè)入路,未將尺神經(jīng)前置,這樣在去除石膏后的功能鍛煉中,克氏針對尺神經(jīng)產(chǎn)生機械磨擦導致尺神經(jīng)炎發(fā)生。因而我們建議行交叉克氏針固定時最好將其中1枚從肱骨內(nèi)上髁向骨折近端打入,這樣可避免克氏針經(jīng)過尺神經(jīng)溝導致的尺神經(jīng)炎發(fā)生。

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[2]李稔生,陸裕樸.肱骨髁上骨折的治療[J].中華骨科雜志,1982,2(5):264～265.

[3]馬松立,趙曉山同,閻連元,等.小兒移位肱骨髁上同折治療的再報告(附512例分析)[J].中華骨科雜志,1995,15(2):90～9 2.