雷紹宏

(長沙市第三醫(yī)院 湖南長沙 410000)

椎管內(nèi)腫瘤及占位是骨科及神經(jīng)外科常見疾病,椎板切除椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)是基本的手術(shù)方法,現(xiàn)將2003年至2009年在我院骨科行手術(shù)治療的40例椎管內(nèi)腫瘤及占位患者的病例資料總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年1月至2009年1月期間,對40例椎管內(nèi)腫瘤及占位的病人行手術(shù)治療,摘除腫瘤,清除占位。其中男女各20例,年齡15～63歲,平均37.8歲。發(fā)病部位:頸椎管8例,頸胸椎管4例,胸椎管6例,胸腰椎管5例,腰椎管7例,腰骶部椎管4例,骶管6例。采取全椎板切除腫瘤摘除術(shù)20例,腰椎半椎板切除腫瘤摘除術(shù)5例,腰椎全椎板截骨腫瘤摘除椎板再植術(shù)2例,椎板擴大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)5例,頸椎椎板擴大切除腫瘤摘除側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)7例,后路環(huán)脊髓減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)1例。術(shù)后病理類型包括神經(jīng)鞘瘤15例,囊腫10例,脊膜瘤4例,脂肪瘤3例,惡性外周神經(jīng)鞘瘤2例,神經(jīng)纖維瘤1例,神經(jīng)纖維肉瘤1例,B細胞非霍奇金淋巴瘤l例,星形細胞瘤l例,節(jié)細胞神經(jīng)瘤l例,畸胎瘤1例。椎管內(nèi)硬膜外5例,硬膜內(nèi)髓外32例,硬膜內(nèi)髓內(nèi)3例。采用Frankel脊髓損傷分級評分系統(tǒng)對患者術(shù)前、術(shù)后、隨訪期間的脊髓功能進行分級,Frankel脊髓評分標準如下:(1)A:損傷平面以下深淺感覺完全消失,肌肉運動功能完全消失;(2)B:損傷平面以下運動功能完全消失,僅存某些感覺;(3)C:損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能,無有用功能存在;(4)D:損傷平面以下肌肉功能不完全,可扶拐行走;(5)E:深淺感覺肌肉運動及大小便功能良好,可有病理反射。

1.2 方法

對術(shù)前X線、CT、MRI等影像學手段確定病變節(jié)段、部位、大小及與硬膜囊和脊髓的關系,分別采取全椎板切除腫瘤摘除術(shù)(20例),腰椎半椎板切除腫瘤摘除術(shù)(5例),腰椎全椎板截骨腫瘤摘除椎板再植術(shù)(2例),椎板擴大切除腫瘤摘除椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(5例),頸椎椎板擴大切除腫瘤摘除側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)(7例),后路環(huán)脊髓減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(1例)。術(shù)后常規(guī)給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物,對于術(shù)中可能對脊髓造成損傷者給予甲基強的松龍沖擊療法。病理顯示為惡性者配合術(shù)后放療。

表1 術(shù)前、術(shù)后在院期間、術(shù)后隨訪期間Frankel評分例數(shù)(例)

2 結(jié)果

根據(jù)對所有患者術(shù)后在院期間及出院進行后定期隨訪,檢查有無腫瘤復發(fā)、脊柱穩(wěn)定性和神經(jīng)功能恢復情況。l例胸椎管髓內(nèi)腫瘤患者截癱較術(shù)前加重,術(shù)后Frankel評分由術(shù)前的D降至B;6例患者出現(xiàn)短暫的神經(jīng)刺激癥狀,如感覺異常加重,但Frankel評分無改變;其余患者術(shù)后神經(jīng)功能無明顯損傷,部分患者術(shù)后神經(jīng)功能即有恢復,術(shù)后出院前Frankel脊髓損傷分級評分,見表l。出院后隨訪3個月～4年,隨訪期間1例(非霍奇金淋巴瘤)死亡。2例(惡性外周神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)纖維肉瘤)復發(fā),但尚未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能再損傷;隨訪終結(jié)時Frankel脊髓損傷分級評分較術(shù)前下降l例,無改變l3例,好轉(zhuǎn)27例,神經(jīng)功能情況見Frankel脊髓損傷評分標準。術(shù)后發(fā)生刀口處腦脊液滲漏3例,與硬膜內(nèi)腫瘤切除后硬脊膜縫合不良或腫瘤過大而致硬脊膜缺損過大有關。經(jīng)抬高床尾、刀口二次加針縫合、加壓包扎等治療,腦脊液滲漏量逐漸減少、消失,刀口正常愈合。長期臥床的患者發(fā)生褥瘡2例,肺炎l例,泌尿系統(tǒng)感染l例。在所有隨訪患者中未發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生在椎管的任何部位,以胸椎管多見。王忠誠院士報道椎管內(nèi)腫瘤的病理分類為:神經(jīng)鞘瘤34.7%,膠質(zhì)瘤14.5%,脊膜瘤l1.4%,先天性腫瘤(皮樣囊腫,表皮樣囊腫,畸胎瘤)14.8%,其他19.7%。本組40例神經(jīng)鞘瘤37.5%,囊腫25%,脊膜瘤10%,其他32.5%。神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤分布基本符合。本組膠質(zhì)瘤僅1例,考慮膠質(zhì)瘤大多位于髓內(nèi),常以運動障礙去神經(jīng)外科就診有關。椎管內(nèi)腫瘤依據(jù)病程發(fā)展過程分為3個階段:早期刺激期,神經(jīng)根痛;脊髓部分受壓期,脊髓半橫斷綜合征;脊髓完全受壓期,脊髓橫貫性損害。

椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)切除是唯一比較積極的治療方法,亦是惡性腫瘤術(shù)后放療化療的基礎。因椎管內(nèi)良性腫瘤占大多數(shù),故手術(shù)全切除或部分切除町獲得治愈或好轉(zhuǎn)。

資料顯示椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前癥狀越輕手術(shù)效果越好。甚至可以達正常狀態(tài)。手術(shù)的效果與神經(jīng)組織受壓時間、范圍、程度、腫瘤性質(zhì)、部位和切除程度有關。在脊髓完全受壓期以前手術(shù)效果好,而脊髓完全受壓期時間越長手術(shù)效果越差。本組資料已證實此點,本組術(shù)前已完全癱瘓的6例,術(shù)后僅l例好轉(zhuǎn),而其他術(shù)前僅部分癱瘓或無癱瘓的僅有l(wèi)例惡化,且與手術(shù)難度大有關。隨著CT、MRI的普及應用使椎管內(nèi)腫瘤可以做到早期診斷。椎管內(nèi)腫瘤一經(jīng)確診,應盡早手術(shù)治療,解除壓迫,使神經(jīng)功能達到最大限度地保留和恢復。本組中位于硬脊膜外的腫瘤可做到完全切除,髓外硬脊膜下及髓內(nèi)但腫瘤邊界清楚者也可做到完全切除,其他僅可做到部分切除,以脊髓減壓為主,為術(shù)后放化療做基礎 。神經(jīng)鞘瘤有時包裹或穿越神經(jīng)根,爭取在顯微鏡下將神經(jīng)根游離出,但必要時也可切斷,位于胸段的腫瘤切除肋間神經(jīng)不致有明顯的功能障礙,但切斷頸膨大、腰膨大或馬尾神經(jīng)可影響上下肢的部分功能。脊膜瘤和硬脊膜粘連緊密,和脊髓粘連不緊密,可一并切除與腫瘤粘連的硬脊膜,防止復發(fā),硬脊膜缺損處另做修補。髓內(nèi)腫瘤大多良性的,生長相對緩慢,需要積極的首次全切,若首次不能全切,由于術(shù)后膠質(zhì)增生和纖維粘連,再次手術(shù)難以尋找腫瘤與脊髓的界面,更加難以全切甚至加重脊髓損傷。綜上所述,對于椎管內(nèi)腫瘤及占位病例要早診斷、早治療,便于切除腫瘤,利于神經(jīng)功能恢復。對于腫瘤切除過程中破壞關節(jié)突過多影響脊柱穩(wěn)定性時,給予內(nèi)固定并植骨恢復脊柱穩(wěn)定性。

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