張學(xué)東 胡艷萍 于振山 張春暉 陳喜海

(1.北京市潞河醫(yī)院骨科 北京 101149; 2.北京市潞河醫(yī)院病理科 北京 101149;3.吉林省結(jié)核病院介入科 吉林蛟河 132506)

骨纖維異常增殖癥(Fibrous Dysplasia of Bone FDB)又稱(chēng)纖維結(jié)構(gòu)不良、骨泛化性纖維囊性病,是髓內(nèi)良性病變,由纖維性－骨性成分組成,即正常的骨組織被增生的纖維組織或由不同比例的纖維性及骨性成分所取代,骨小梁排列紊亂,可累及單骨或多骨,本文收集我院骨纖維異常增殖癥病例19例,結(jié)合臨床資料、影像學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷與鑒別診斷方面的分析,并臨床手術(shù)術(shù)式及術(shù)后隨訪(fǎng)情況進(jìn)行討論。

1 臨床資料

收集我院自1990年至2008年骨纖維異常增殖癥病例19例,其中男11例,女8例,年齡2～39歲,平均年齡16.2歲;發(fā)病部位:股骨7例,脛骨6例,肋骨2例,肱骨1例,橈骨2例,趾骨1例;臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛或骨折;19例患者均行X線(xiàn)和/或CT檢查以及術(shù)后病理分析;所有病例術(shù)后均獲隨訪(fǎng),其中1例復(fù)發(fā)2次,3例復(fù)發(fā)1次,無(wú)惡性變。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

病變骨與正常骨質(zhì)分界清楚,病變處骨質(zhì)破壞,骨髓腔呈膨脹性、溶骨性改變,骨質(zhì)多呈囊性改變、磨玻璃樣或絲瓜絡(luò)樣改變或蟲(chóng)蝕狀改變,為單發(fā)或多發(fā)團(tuán)塊狀骨密度減低區(qū),囊內(nèi)可見(jiàn)有斑點(diǎn)狀致密影,病灶邊緣可見(jiàn)硬化區(qū),骨皮質(zhì)變薄,骨小梁粗大、扭曲,不規(guī)則或結(jié)構(gòu)消失,無(wú)周?chē)浗M織浸潤(rùn)以及骨膜反應(yīng)(圖1)。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

巨檢:病變區(qū)界限清楚,骨皮質(zhì)膨脹、變薄,病變主要始于骨髓腔內(nèi),正常骨髓腔結(jié)構(gòu)消失,被增生的纖維組織所取代,病變組織切面灰白或灰黃色,質(zhì)地韌硬,伴有砂礫感,可有囊性區(qū)域。

顯微鏡觀(guān)察:病變組織由纖維性及骨性成分構(gòu)成(圖2),纖維性成分為大量增生的纖維細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及其產(chǎn)生的膠原,細(xì)胞梭形或胖梭形,形態(tài)溫和,罕見(jiàn)核分裂像,骨性成分為新生的成熟或不成熟的編織骨骨小梁構(gòu)成,骨小梁排列結(jié)構(gòu)紊亂?？梢?jiàn)伴有的組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞反應(yīng)以及囊性變、粘液樣變或出血壞死等繼發(fā)反應(yīng)。

2.3 臨床手術(shù)

術(shù)中所見(jiàn)多為病變骨質(zhì)膨大,骨皮質(zhì)變薄,可伴有裂紋或骨折,骨質(zhì)平行鉆孔開(kāi)窗,囊性變區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)較多白色,質(zhì)韌硬的砂礫樣物,混有少量骨質(zhì),周?chē)冶谕暾?與骨皮質(zhì)無(wú)粘連,血供不豐富;手術(shù)行局部病變刮除,用無(wú)水乙醇對(duì)病灶滅活約20min,取髂骨等自體骨植骨或局部廣泛切除。

2.4 隨訪(fǎng)

所有病例術(shù)后隨訪(fǎng)2～15年,其中1例復(fù)發(fā)2次,3例復(fù)發(fā)1次,無(wú)惡性變。

3 討論

FDB為一組原因不明、比較常見(jiàn)的良性纖維性骨病變,根據(jù)累及骨骼數(shù)目或臨床表現(xiàn)可分為單骨型、多骨型以及Albright綜合癥,全身骨骼均可發(fā)生,男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。FDB起病緩慢,數(shù)年或數(shù)十年不等,初期多無(wú)臨床癥狀,發(fā)病越早,癥狀越明顯。常見(jiàn)表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、畸形或病理性骨折,顱面骨受累時(shí),常出現(xiàn)畸形或腫塊,顏面部不對(duì)稱(chēng),上腭突起、聽(tīng)力下降、內(nèi)耳功能障礙等。而Albright綜合癥者多發(fā)于年輕女性,多數(shù)骨骼受侵,伴有皮膚的色素沉著和女性性早熟等分泌癥狀。

Dal[1]等研究顯示FDB為G蛋白α亞基(位于20q13.2～13.3位點(diǎn)上)激活突變所致,該基因引起合子后的體細(xì)胞突變導(dǎo)致FDB的發(fā)生。G蛋白α亞基的第201密碼子精氨酸被半胱氨酸或組氨酸取代后嚴(yán)重影響G蛋白α亞基的GTP酶活性,使G蛋白α亞基－cAMP信號(hào)傳導(dǎo)途經(jīng)處于激活狀態(tài),受累細(xì)胞的cAMP產(chǎn)生過(guò)多,而cAMP在骨組織內(nèi)的高濃度導(dǎo)致成骨細(xì)胞的增殖和異常分化,造成骨內(nèi)大量的梭形纖維細(xì)胞,而不能形成成熟的骨組織[2]。Candeliere[3]等發(fā)現(xiàn)FDB患者的穿刺標(biāo)本均有c-fos mRNA的過(guò)度表達(dá),從而增加激活蛋白-1(AP-1),使得白細(xì)胞介素-6異常增高,刺激cAMP過(guò)剩,形成FDB。

影像學(xué)檢查病灶部位位于髓腔內(nèi),邊界不清,多表現(xiàn)為囊狀、磨砂玻璃樣、絲瓜絡(luò)狀以及蟲(chóng)蝕狀等特征性改變;病理形態(tài)表現(xiàn)為由纖維組織與骨組織構(gòu)成,2者比例不等,纖維組織密集區(qū)域呈旋渦狀、編織狀排列,其內(nèi)見(jiàn)少量骨樣組織及未成熟的骨小梁,骨小梁較幼稚,排列無(wú)極向,分布不均勻,且形態(tài)不規(guī)則,多樣,如“C、V、J”形或魚(yú)鉤樣,骨小梁周?chē)鸁o(wú)成排的骨母細(xì)胞。

鑒于FDB大部分病例可以自發(fā)性停止生長(zhǎng),同時(shí)部分具有惡變?yōu)楣侨饬黾袄w維肉瘤可能性,建議早期診斷并及時(shí)手術(shù)治療。目前對(duì)于單骨型者多采用外科治療,原則是局部病變刮除或局部廣泛切除,以達(dá)到改善功能障礙或整容的目的,我們對(duì)骨缺損較大而進(jìn)行植骨患者用石膏夾板進(jìn)行保護(hù),避免出現(xiàn)再骨折發(fā)生。在我們治療病例中有4例患者術(shù)后復(fù)發(fā),考慮與術(shù)中病灶清除不徹底有關(guān),而徹底清除病灶是防止復(fù)發(fā)關(guān)鍵[4],要求骨窗不宜過(guò)小,直視下徹底全面刮除病灶后,采用化學(xué)灼燒劑處理殘腔,滅活可能遺留病變細(xì)胞,植骨充分以利于愈合。Parisi[5]等應(yīng)用帕米膦酸鈉治療FDB,在緩解骨骼疼痛、降低骨代謝標(biāo)志物方面收到良好效果。多數(shù)研究認(rèn)為FDB在進(jìn)行局部手術(shù)切除結(jié)合冷凍治療效果優(yōu)于單純手術(shù)切除。多骨型者不宜手術(shù)治療。

圖1 肱骨遠(yuǎn)端病變X片正側(cè)位

圖2 增生纖維組織內(nèi)見(jiàn)骨性成分,形態(tài)不一(HE×100)

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[2]Marie PJ,de Pollak C,Chanson P,et al.Increased proliferation of osteoblastic cells expressing the activating Gs alpha mutation in monostotic and polyostotic fibrous dysplasia[J].Am J Pathol,1997,150(3):1059～1069.

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