吳惠民

浙江東陽市人民醫(yī)院神經(jīng)科 東陽 322100

基底動脈尖綜合征（TOBS）是急性缺血性腦血管病的一種特殊類型。由Caplan［1］1980年首次提出，隨著影像學(xué)的發(fā)展及人們認識的提高，確診的TOBS患者越來越多，現(xiàn)將我院2006－01～2008－12收治的32例TOBS患者報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組32例，男23例，女9例；年齡56～75歲，平均（65.2±8.6）歲。伴高血壓史23例，糖尿病史5例，冠心病史8例，心房顫動9例。均符合TOBS診斷標準［2］：（1）中老年病人，有腦血管病的危險因素；（2）突然起病，出現(xiàn)眩暈、意識障礙、眼球運動障礙、瞳孔改變、呼吸模式改變以及肢體癱瘓等癥狀和體征；（3）頭顱影像學(xué)發(fā)現(xiàn)中腦、丘腦、小腦、枕葉，甚至顳葉、腦橋等部位2個或2個以上的梗死灶，呈對稱性或不對稱性分布。

1.2 臨床表現(xiàn) 如圖1所示，本組患者意識障礙23例（71.9%），其中嗜睡13例，晝夜睡眠倒錯2例，昏睡3例，昏迷5例（其中進行性昏迷3例）；眩暈、嘔吐12例（37.5% ）；眼球運動及瞳孔異常25例（78.1% ），其中垂直注視麻痹6例，核間性眼肌麻痹4例；肢體癱瘓17例（53.1%），其中偏癱9例，四肢癱8例；偏盲11例（34.4%）；皮質(zhì)盲7例（21.9%）；偏 身 感 覺 障 礙 7 例 （21.9%）；共 濟 失 調(diào) 5 例（15.6%）；記憶障礙 9例 （28.1%）；視幻覺3例（9.4%）。

圖1 32例基底動脈尖綜合征患者臨床表現(xiàn)

1.3 影像學(xué)檢查 32例患者均進行頭顱CT檢查，其中30例行頭部MRI檢查，結(jié)果顯示腦內(nèi)多結(jié)構(gòu)梗死，所有患者均有基底動脈尖端5條血管供血區(qū)的2個或2個以上梗死灶，其中雙側(cè)丘腦6例；中腦、雙丘腦、右顳葉、左枕葉2例；中腦、雙丘腦、右枕葉3例；中腦、雙小腦4例；中腦、右小腦3例；中腦、左小腦3例；中腦、左丘腦2例；中腦、雙枕葉3例；中腦、右枕葉2例；左丘腦、右小腦4例；右丘腦、雙枕葉3例；右丘腦、雙小腦2例。如圖2所示，本組病例研究顯示梗死灶更多見于丘腦及中腦。

圖2 32例基底動脈尖綜合征患者梗死灶分布

2 結(jié)果

全部病例均按缺血性腦血管病治療原則，給予降纖或抗凝，活血化瘀，腦細胞保護劑，自由基清除劑等綜合治療。治愈2例，顯效7例，有效11例，惡化5例，死亡7例，病死率21.9%。

3 討論

基底動脈頂端2 cm內(nèi)有5條血管交叉，即雙側(cè)大腦后動脈，雙側(cè)小腦上動脈和基底動脈頂端組成了“干”字型結(jié)構(gòu)，由于各種原因引起該區(qū)域的循環(huán)障礙，病變累及中腦、丘腦、小腦、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉所致的臨床綜合征，稱為TOBS。臨床表現(xiàn)為不同程度意識障礙，眩暈，眼球運動障礙及瞳孔改變等。有報道占腦梗死的7%［3］。

3.1 病因及危險因素 本組均為急性起病，多有腦血管病危險因素（96.8%）。主要病因為血栓形成、栓塞，其次為血管變異。危險因素以高血壓最常見，本組71.9%有高血壓病史；本組9例為心房顫動患者，所以房顫是本病危險因素之一；其他為冠心病、糖尿病及高血脂癥等。

3.2 臨床表現(xiàn) （1）意識障礙及幻覺：可表現(xiàn)為嗜睡、晝夜睡眠倒錯、昏睡及昏迷。其中以嗜睡最多見（40.6% ），2例發(fā)病即昏迷，3例進行性昏迷。意識障礙的發(fā)病機制，是由于機體不能通過受累的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)將外界刺激上傳大腦皮質(zhì)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)興奮性下降。本組視幻覺3例，幻覺的產(chǎn)生與大腦腳后部及上部橋腦被蓋內(nèi)側(cè)縱束附近受累有關(guān)。（2）眼球運動及瞳孔改變：是TOBS的主要表現(xiàn)之一［4］，本組占78.1%；中腦導(dǎo)水管腹側(cè)被蓋內(nèi)側(cè)缺血時，E—W核受累，出現(xiàn)瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失；動眼神經(jīng)核或根受累，表現(xiàn)為眼球運動障礙；中腦頂蓋病灶（常為雙側(cè)），可出現(xiàn)垂直注視麻痹；內(nèi)側(cè)縱束受累可出現(xiàn)核間性眼肌麻痹。（3）眩暈及嘔吐：前庭神經(jīng)核受損所致，本組12例（37.5%）以眩暈為首發(fā)癥狀，因此當患者眩暈就診時應(yīng)警惕TOBS，如果眩暈伴一側(cè)肢體活動不利時，更要想到TOBS可能。（4）偏盲11例（34.4%），皮質(zhì)盲7例（21.9%），為單側(cè)或雙側(cè)大腦后動脈梗死累及枕葉。（5）運動障礙：可表現(xiàn)為偏癱或四肢癱，本組17例（53.1%），因病灶或水腫波及皮質(zhì)脊髓束所致。

3.3 影像學(xué)改變 32例患者共有病灶數(shù)98處，平均每個患者病灶數(shù)為3.1個。典型表現(xiàn)為丘腦內(nèi)側(cè)對稱性蝶形病變和（或）中腦中線附近病變。頭部MRI檢查對腦梗死分辨力高，尤其對后顱窩病變更具優(yōu)勢。丘腦、中腦、小腦、顳枕葉同時存在2個或2個以上部位的新發(fā)梗死灶。由于供應(yīng)中腦、丘腦的血管為基底動脈深穿支，較供應(yīng)小腦半球、大腦半球枕葉、顳葉的皮質(zhì)支血管細，側(cè)支循環(huán)少，故病變多見于中腦、丘腦，與文獻報道相似［5］。本組丘腦、中腦梗死合并其他區(qū)域梗死22例（68.8%）。

3.4 治療和預(yù)后 本組患者入院后均經(jīng)過抗凝、降纖、改善微循環(huán)及活化腦細胞等治療，但由于本病可累及腦內(nèi)多結(jié)構(gòu)，尤其是腦干、丘腦，因此損害內(nèi)分泌、呼吸、心血管調(diào)節(jié)中樞及運動、感覺等傳導(dǎo)系統(tǒng)比較集中的部位，因此病死率及致殘率較高。本組惡化5例，死亡7例（21.9%）。

綜上所述，若有腦血管病危險因素的中老年人突然發(fā)生意識障礙并較快恢復(fù)，且伴有瞳孔改變、垂直凝視障礙等則應(yīng)考慮到TOBS的可能，如再伴有皮質(zhì)盲或偏盲以及嚴重記憶障礙時其可能性更大，倘若CT或MRI檢查顯示中腦、丘腦等部位有2個或2個以上部位的梗死灶即可確診。因此對臨床上懷疑本病的患者，要積極完善相關(guān)檢查，早期診斷，盡快治療，以期降低病死率及致殘率，改善預(yù)后。

［1］Caplan LR.Top of the basilar syndro me［J］.Neurology，1980，30：72－75.

［2］衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會編 .神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊［M］.長春：吉林出版社，1999：96－98.

［3］高旭光 .基底動脈尖綜合征［J］.國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊，1990，17：33.

［4］徐龍憲 .基底動脈尖綜合征［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2000，6：380.

［5］薛茜，鄒玉安 .基底動脈尖綜合征的臨床及影像學(xué)特點［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，5（9）：397.