顏文秀

(上海市青浦區(qū)中山醫(yī)院青浦分院麻醉科 上海 201700)

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例肥胖婦女患者(體質(zhì)量指數(shù)BMI>30kg/m2),均擇期行腹腔鏡肌瘤切除術(shù),年齡25～47歲,ASAⅡ～Ⅲ級?；颊邿o明顯肝、腎功能異常,無高血壓、冠心病或精神病史。40例隨機(jī)分為S組(七氟醚-丙泊酚組)與I組(異氟醚-丙泊酚組),每組20例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg。氣管插管后機(jī)械通氣,呼吸頻率為12次/min,潮氣量8～10mL/kg,氧流量1.5L/min,吸呼比為1∶2。麻醉維持為持續(xù)微量泵輸注丙泊酚75～100μg·(kg·min)-1,維庫溴銨115～2μg·(kg·min)-1,S組患者復(fù)合吸入七氟醚0.6%～1%及間斷靜脈推注維庫溴胺2～4mg維持麻醉。I組患者復(fù)合吸入異氟醚2%維持麻醉。全麻穩(wěn)定10min開始CO2氣腹,以1.5L/min速度向腹腔內(nèi)充CO2,氣腹壓維持在10～12mmHg。手術(shù)結(jié)束前15min停用肌松藥和吸入麻醉藥,同時減少丙泊酚用量直至手術(shù)結(jié)束。

表1 2組患者的一般資料(±s,n=20)

表1 2組患者的一般資料(±s,n=20)

?

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、麻醉持續(xù)10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)記錄心率、收縮壓和舒張壓(HR、SBP和DBP)。停止使用麻醉藥到患者清醒拔管為麻醉蘇醒期,記錄兩組蘇醒時間、拔出氣管導(dǎo)管的時間。且觀察記錄術(shù)后惡心、嘔吐、寒顫、躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 2組各時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s,n=20)

表2 2組各時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s,n=20)

?

表3 2組患者的麻醉恢復(fù)情況(±s,n=20)

表3 2組患者的麻醉恢復(fù)情況(±s,n=20)

?

2 結(jié)果

2.1 一般情況

術(shù)前2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 監(jiān)測指標(biāo)

2組患者T1時SBP、DBP均顯著低于手術(shù)前水平(P<0.05)。七氟醚組與異氟醚組比較組的T3、T4時SBP、DBP差異有顯著性;異氟醚組的T3、T4時SBP、DBP下降較明顯(P<0.05),見表2。

2.3 術(shù)后麻醉恢復(fù)情況不良反應(yīng)的發(fā)生

S組全麻患者蘇醒時間和拔管時間均明顯短于I組(P<0.05),見表3。

2 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)時CO2氣腹可引起顯著的血流動力學(xué)變化,究其原因可能有,氣腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓增高,血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加,高碳酸血癥誘發(fā)交感神經(jīng)張力增加等。此外腹腔鏡手術(shù)時采取頭低臀高體位,會使膈肌向胸腔移位,也會對呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)帶來一系列影響。婦科腹腔鏡手術(shù)時間較短,要求蘇醒快,用藥以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。因此有必要選擇起效快、恢復(fù)快且對生理機(jī)能影響小的麻醉藥。

肥胖患者由于胸腹部堆積大量的脂肪,胸肺順應(yīng)性降低。肥胖患者在腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對其生理功能會產(chǎn)生更大影響。CO2氣腹后膈肌向胸腔擠壓,胸肺順應(yīng)性更低,氣道阻力增大,肺活量及功能殘氣量降低,肺泡通氣/血流灌注比值失衡而致肺通氣嚴(yán)重不足。而其對循環(huán)功能影響可能是胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓的升高,靜脈回流受阻,心輸出量減少,反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)及高碳酸血癥刺激共同作用的結(jié)果[1]。因此肥胖婦女患者的腹腔鏡手術(shù)有一定的麻醉特點(diǎn)。本研究將七氟醚復(fù)合丙泊酚用于肥胖婦女患者的腹腔鏡手術(shù),并與異氟醚復(fù)合丙泊酚的比較,探討其有有效性和安全性,以尋求適于肥胖婦女患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式。

七氟醚是一種新型的揮發(fā)性麻醉藥,無異味,無氣道刺激的安全有效的吸入麻醉藥,具有一定的降壓作用,且降壓效果與濃度相關(guān),可控性強(qiáng),操作方便,降壓起效快,血壓平穩(wěn)。國內(nèi)研究也表明[2],七氟醚對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有抑制作用,而對交感神經(jīng)的抑制作用更明顯。可見吸入七氟醚可以減慢心率,降低心肌氧耗,擴(kuò)張冠狀血管,降低冠脈阻力,增加冠脈血流量,因而起到心肌保護(hù)作用,提高心功能,減少心率失常。而丙泊酚藥效特點(diǎn)是起效快,深淺容易調(diào)節(jié),蘇醒快,也有降壓作用,可控性強(qiáng),可以通過降低外周血管阻力降低血壓[3]有研究報(bào)道七氟醚復(fù)合丙泊酚既可以明顯降低丙泊酚引起的心血管抑制的副作用,減少血壓明顯的波動,又能達(dá)到滿意的麻醉深度,同時并不增加插管的副反應(yīng),使丙泊酚的用量明顯減少[4]。兩者復(fù)合更有利于降低CO2氣腹對人體引起交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓升高,保持良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究中七氟醚復(fù)合丙泊酚組在各個時間點(diǎn)血壓無明顯波動。本組觀察結(jié)果表明,七氟醚組與異氟醚組相比較,七氟醚對血流動力學(xué)影響小,其對心血管影響較異氟醚輕,七氟醚對心肌收縮性影響少。同時七氟醚蘇醒迅速、平穩(wěn),異氟醚蘇醒期偶有躁動、寒戰(zhàn),本組有2例躁動。

吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)決定了藥物誘導(dǎo)和復(fù)蘇的時間。七氟醚在組織與血液中溶解度低,血?dú)夥峙湎禂?shù)低(0.63)。而異氟醚是一種甲基乙醚,血?dú)夥峙湎禂?shù)為1.45,它對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)均有抑制作用。七氟醚0.63的血/氣分配系數(shù)明顯低于異氟醚的1.45,吸入體內(nèi)后大部分以原型經(jīng)呼吸道排出,少量經(jīng)肝臟代謝排出,其較低的血液溶解度決定它具有誘導(dǎo)和復(fù)蘇迅速的特點(diǎn)。本研究結(jié)果表明S組患者的術(shù)后睜眼時間和拔管時間均比I組短(P<0.05),提示患者吸入七氟醚麻醉恢復(fù)較吸入異氟醚快。研究表明體重有差異的患者在吸入全麻后恢復(fù)時間也有明顯差異,這是因?yàn)楦咧苄缘奈肼樽硭幐自谥緝?nèi)儲存,并且其代謝產(chǎn)物也在脂肪內(nèi)蓄積,使得患者復(fù)蘇時間延長[5]。七氟醚低脂溶性的特點(diǎn),使得肥胖患者同樣具有蘇醒迅速的優(yōu)點(diǎn)。而異氟醚脂溶性則較高。提示了七氟醚較異氟醚更適用于肥胖婦女的腹腔鏡手術(shù)。

七氟醚吸入麻醉術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高[6],手術(shù)結(jié)束及時停吸七氟醚,過多的殘余可導(dǎo)致患者惡心、嘔吐甚至抑制清醒狀況和呼吸[7]。婦科腹腔鏡手術(shù)的患者經(jīng)常發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐,本研究中我們選擇復(fù)合丙泊酚麻醉,2種麻醉藥合用可以增強(qiáng)藥效,減少單一麻醉藥的用量,在手術(shù)結(jié)束后低濃度的七氟醚經(jīng)呼吸道排出更迅速和干凈,同時低濃度丙泊酚代謝也更快,而且丙泊酚具有特殊的抗嘔吐作用[8]。本研究中2組術(shù)后均只有1例患者發(fā)生惡心、嘔吐。

總之,七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉,誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn),對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小,蘇醒快而徹底,優(yōu)于異氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉,用于肥胖婦女腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)全麻是安全有效的。

[1]Zuckerman RS ,Heneghan S.The duration of hemodynamic depression during laparoscopic cholecystectomy [J].SurgEndosc,2004,16(8):1233～1236.

[2]侯立朝,張宏,熊利澤.七氟醚誘導(dǎo)麻醉中的心率變異功率頻譜分析[J].中華麻醉學(xué)雜志,2000,20:89～91.

[3]Kamitani K,Ymazaki M,Yuktiaka M,et al.Effect of propofolon isolated rabbit mesentrie arteries and veins[J].Br JAnaesth,1996,76(2):333～334.

[4]王茹，柴偉，韓麗春.七氟醚復(fù)合丙泊酚用于老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(23):4117～4118.

[5]吳紅,楊曉斌,陸文漢.七氟醚與異氟醚吸入用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉效果比較[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(6):541～542.

[6]Ortega-Varela LF,Herrera JE,Caram2Salas NL,et al. Isobolographicanalyses of the gabapentin2metamizol combination after localperipheral, intrathecal and oral administration in the rat [J].Pharmacology,2007,79(4):214～222.

[7]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:956.

[8]Raftery S,Sherry E.Total int ravenous anaest hesia wit h propofol and alfentanil protect s against postperative nausea and vomiting [J].Can J Anaest h,1992,39(3):37～40.