何湘嬌 陳春燕

(湖南省馬王堆醫(yī)院 湖南長沙 410016)

近年來,繼發(fā)性不孕呈顯著增高趨勢。筆者將2004年至2009年在我科門診就診的不孕癥患者561例中的265例曾有過人工流產(chǎn)史的不孕癥患者,對其人工流產(chǎn)時的情況進行了回顧性的分析,并對其不孕原因進行了分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年至2009年,在我科門診部就診的繼發(fā)性不孕者265例(繼發(fā)不孕組),265例患者均有手術流產(chǎn)(包括負壓吸引術和鉗刮術)或(和)藥物流產(chǎn)史。同期原發(fā)性不孕者166例(原發(fā)不孕組)。男方精液常規(guī)均檢查正常,年齡20～40歲,平均年齡30歲,第一次流產(chǎn)年齡最小者17歲。不孕年限1～14年,平均7.5年。有手術流產(chǎn)史者154例,藥物流產(chǎn)史者111例,其中手術流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)史均有者26例,藥物流產(chǎn)有清宮史者90例。藥物流產(chǎn)后陰道出血>7d者82例,有低熱、腹痛者。

1.2 診斷標準

診斷標準參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學》第7版[1]。(1)輸卵管梗阻:經(jīng)子宮輸卵管造影(HSG)、經(jīng)腹腔鏡輸卵管通液檢查,提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管有不同程度的梗阻或積水;(2)盆腔炎性疾病:曾經(jīng)有畏寒、發(fā)熱或下腹部墜脹感等癥狀,和(或)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛,或HSG提示碘油彌散效果差,或包裹性積液;(3)排卵障礙性疾病:多囊卵巢綜合征或B超監(jiān)測排卵提示卵泡發(fā)育不良,或多次發(fā)生卵泡黃素化未破裂綜合征;(4)子宮內(nèi)膜異位癥:B超發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫或子宮腺肌癥,和(或)有痛經(jīng)者,腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶;(5)免疫性因素:外周血抗精子抗體、抗內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體檢查至少有一項呈陽性者;(6)子宮內(nèi)膜息肉:B超下見內(nèi)膜局部強回聲和(或)診刮術＋內(nèi)膜病理檢查確診內(nèi)膜息肉;(7)宮腔粘連:閉經(jīng)或經(jīng)量少,B超下見內(nèi)膜線有不同程度中斷,經(jīng)HSG或?qū)m腔鏡檢查示宮腔不同程度粘連。如符合2個或2個以上診斷,以主要診斷納入資料統(tǒng)計。

1.3 方法

對每個流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕癥患者:(1)詳細詢問病史,體格檢查;(2)特殊檢查:月經(jīng)干凈3～7d(不同房)行子宮輸卵管造影術,月經(jīng)干凈后行陰道B超(或彩色B超)檢查、UU培養(yǎng)、CT快速檢測,抗精子抗體(AsAb)和抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體檢查,必要時宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。(3)月經(jīng)量減少和(或)周期不規(guī)則即行基礎體溫測定、性激素(FSH、LH、PRL、E2、T)測定,診斷性刮宮等。確定有無排卵借助陰道B超監(jiān)測排卵,基礎體溫測定并結(jié)合臨床癥狀和體征。根據(jù)病史結(jié)合臨床癥狀和體征確定有無慢性盆腔炎性疾病。常規(guī)精液檢查,除外男性不孕因素

1.4 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)后不孕的原因

流產(chǎn)繼發(fā)不孕以急慢性盆腔炎性疾病、輸卵管阻塞、免疫因素、子宮內(nèi)膜異位癥及排卵障礙等為繼發(fā)不孕的主要原因,詳見表1。

表1 流產(chǎn)后不孕原因分析

表2 子宮輸卵管碘油造影情況[例(%)]

表3 2組UU、CT感染及輸卵管梗阻情況比較[例(%)]

2.2 有無急慢性盆腔炎性疾病與輸卵管阻塞發(fā)生率的關系

有急慢性盆腔炎性疾病較無急慢性盆腔炎性疾病者輸卵管阻塞發(fā)生率顯著增加(P＜0.01),見表2。

2.3 支原體、衣原體感染與輸卵管阻塞發(fā)生率的關系

流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕中212例(80.00%)有不同程度的輸卵管梗阻,而同期原發(fā)性不孕166例中只有67例(40.36%)輸卵管梗阻,2組比較差別有高度顯著性(χ2=39.18,P＜0.01)。流產(chǎn)后支原體、衣原體感染與輸卵管梗阻的發(fā)生有一定的關系。繼發(fā)不孕組比原發(fā)不孕組UU和(或)CT感染高(χ2=70.24,P＜0.01差別有高度顯著性),見表3。

2.4 流產(chǎn)后發(fā)生月經(jīng)不調(diào)的情況

人工及藥物流產(chǎn)后并發(fā)月經(jīng)紊亂者共42例,占15.85%,其中月經(jīng)過多、經(jīng)期期延長者11例(占4.3%),月經(jīng)稀少者31例(占11.7%)。

3 討論

近年來,為了落實計劃生育政策,人工流產(chǎn)作為終止妊娠的主要手段,尤其是未生育的年輕婦女要求人工流產(chǎn)者劇增[2]。藥物流產(chǎn)是用米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的一種措施。因其方法簡單,疼痛癥狀輕,大多數(shù)患者能免除刮宮術的痛苦,容易被廣大早孕后暫未計劃生育的未產(chǎn)婦所接受。隨著流產(chǎn)的廣泛使用,其并發(fā)癥也備受關注。特別是流產(chǎn)后繼發(fā)不孕癥影響婦女的身心健康和家庭幸福。本研究顯示流產(chǎn)(人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn))后不孕癥占不孕癥的47.2%(265/561)。

3.1 造成流產(chǎn)后繼發(fā)不孕的原因是多方面的

本資料的統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn),輸卵管梗阻是主要原因。輸卵管梗阻的發(fā)生與曾患有急慢性盆腔炎性疾病呈正相關,與UU、CT感染呈正相關性。CT和UU是介于細菌和病毒之間的病原微生物。CT寄生于細胞內(nèi),并持續(xù)存在,能產(chǎn)生內(nèi)毒素導致生殖道的炎癥、粘連和阻塞致不孕。UU是寄生于泌尿生殖道的黏膜表層,損傷細胞膜,并誘導多種細胞因子產(chǎn)生,使細胞凋亡,從而使生殖道黏膜損害。UU感染致輸卵管性不孕的具體機制尚不清楚,國內(nèi)有資料傾向于免疫損傷[3]。李榮麗[4]研究報道,藥流后出血時間長及蛻膜殘留,可導致子宮內(nèi)膜炎、發(fā)生炎性內(nèi)膜萎縮,以后易致不孕。

流產(chǎn)后抵抗力下降,術后留下宮頸和子宮的創(chuàng)傷使病原體易通過創(chuàng)傷處的淋巴侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分,引起盆腔炎性疾病,輸卵管阻塞,不孕。流產(chǎn)后不注意陰道衛(wèi)生,過早性生活,術后不能充分休息,使得病原菌逆行感染,導致子宮內(nèi)膜炎、雙側(cè)輸卵管炎等的發(fā)生。部分人發(fā)生盆腔炎性疾病后未進行規(guī)范化治療,可發(fā)展成為慢性盆腔炎性疾病、宮內(nèi)膜息肉,輸卵管阻塞,輸卵管與周圍組織粘連等,最終發(fā)展為不孕癥。

本研究中子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率達11.7%。人工流產(chǎn)時的過度吸刮及流產(chǎn)后宮血逆流,均可造成子宮腺肌癥及子宮內(nèi)膜異位癥[5],繼發(fā)痛經(jīng)、不孕。

本研究有11.5%流產(chǎn)后不孕者出現(xiàn)排卵障礙?；颊哂羞^度精神緊張、情緒變化、營養(yǎng)不良等時,可影響下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常而導致月經(jīng)失調(diào),排卵障礙而不孕。

3.2 為減少流產(chǎn)后繼發(fā)性不孕的發(fā)病率,有如下建議

(1)加強衛(wèi)生宣教。青春期性教育,對11～18歲的青少年進行性健康教育,傳授科學的性知識,糾正與性相關的行為偏差,樹立健康的性意識。使他們理智地知道應該如何對待自己的性問題,避免流產(chǎn)的年輕化?；榍敖逃?提倡晚婚晚育,避免未婚先孕或無計劃受孕,以減少流產(chǎn)的發(fā)生率。(2)嚴格按手術操作常規(guī)進行手術流產(chǎn)和藥流。嚴格掌握流產(chǎn)適應證。術前應徹底治療生殖道急性感染。術中嚴格無菌操作,規(guī)范化操作。術后常規(guī)預防性抗感染治療。(3)流產(chǎn)后進行健康保健、避孕節(jié)育知識宣教,防止多次意外妊娠,努力減少繼發(fā)不孕的發(fā)生。(4)流產(chǎn)后應定期按時進行隨訪。人流術后如陰道流血多,多于平時月經(jīng)量、發(fā)熱、腹痛則隨診,或陰道流血時間長,長于10d仍未干凈者應來院復查,要排除人流不全等并發(fā)癥的可能性。藥流者應于孕囊流出后1周、2周各隨訪1次。發(fā)現(xiàn)陰道流血多于平時月經(jīng)量隨時予以清宮術;流血量少,可予觀察。因此核心的處理措施是及時行清宮術,何時清宮為宜,目前無統(tǒng)一規(guī)定。有人認為,藥流后平均出血時間為12.8d[6],我們認為出血超過14d應行清宮為宜。清宮術前行B超檢查,有助于操作判斷,但要注意B超與臨床結(jié)合分析。本組部分病例臨床上已無出血或陰道分泌物夾血或為咖啡樣分泌物,B超顯示“宮腔少量點狀或條索狀異常回聲”,我們未予清宮,給予藥物或觀察,這部分病人B超復查時宮腔內(nèi)無異?；芈?。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:12.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:575.

[3]張帝開,羅虹.支原體感染引起輸卵管性不孕的免疫機制[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(1):59.

[4]李榮麗.初孕藥物流產(chǎn)對再妊娠影響的研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,5(15):305.

[5]王世閬.如何防治人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及不良后果[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21:253.

[6]武淑芝.米非司酮配伍前列腺素終止早孕陰道流血時間延長的危險因素分析[J].中國計劃生育雜志,1998,35(3):114～115.