李桂新

肺結(jié)核合并咯血是肺結(jié)核常見急癥之一。其發(fā)生率占肺結(jié)核的20%～50%，尤其是大量咯血來勢兇險，可造成窒息或嚴重的失血性休克。為提高肺結(jié)核合并大咯血的治療效果，我院自2007年2月—2010年4月對收治的168例肺結(jié)核合并咯血患者實施護理干預(yù)，取得滿意的效果，現(xiàn)將其治療結(jié)果及護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺結(jié)核合并咯血患者168例，均符合《中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會》制定的《肺結(jié)核病診斷和治療指南》修定的診斷標準［1］。經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線檢查、痰菌及紅細胞沉降率 (ESR)檢查，均確診為繼發(fā)性肺結(jié)核。其中男88例，女80例;年齡16～78歲，平均45歲。初次咯血者107例，反復(fù)咯血者61例。其中浸潤型肺結(jié)核126例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核42例。凡1次咯血200ml或24h內(nèi)咯血量在500ml以上者即為大咯血。本組大咯血66例，中量咯血82例，小量咯血20例。

1.2 方法 隨機分為實驗組和對照組各84例。對照組給予常規(guī)護理，咳嗽劇烈者，用鎮(zhèn)靜止咳藥，用藥期間應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)，如出現(xiàn)面色蒼白、血壓升高、惡心、腹痛、排便感、心悸等，除向患者耐心解釋外，應(yīng)減慢滴速，不能耐受時應(yīng)停藥。實驗組給予護理干預(yù)，包括肺結(jié)核并咯血的一般護理、心理護理和飲食護理等。護理干預(yù)方法如下。

1.2.1 一般護理 保持病室安靜，使患者得到充分的休息，鼓勵患者輕咳，將余血咳出，不要將血液留在呼吸道內(nèi)或咽下。定時做好口腔護理，保持大便通暢，避免用力排便。注意皮膚護理，叮囑患者勤翻身、勤按摩，防止壓瘡。大咯血患者，應(yīng)絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，大咯血時應(yīng)暫禁食，待咯血停止后可進高蛋白高維生素、易消化的流質(zhì)與半流質(zhì)飲食，以增強體質(zhì)和營養(yǎng)。禁食過熱或過冷及刺激性食物，咯血停止3d后方可普通飲食。

1.2.2 窒息的搶救和護理 (1)正確擺放體位:一般取患側(cè)臥位，可避免血液流向健側(cè)，影響健側(cè)功能。如不明確何側(cè)出血，應(yīng)采取仰臥位，頭宜偏向一側(cè)，以利于有效咯出血液。對于一側(cè)肺已毀損的患者應(yīng)避免仰臥、半臥及坐位，以免頭部過于前傾，年老體弱者應(yīng)予健側(cè)臥位，以利于引流出血液。(2)協(xié)助患者排出氣道異物:積極協(xié)助患者排出氣道異物，清除口腔、鼻腔內(nèi)的積血。對于肺部感染、呼吸功能不全及年老體弱、咳嗽無力患者須及時應(yīng)用吸引器，并輕拍背部，促進呼吸道內(nèi)血液和痰液的排出，使呼吸道通空洞暢后再給予高流量氧氣吸入。(3)遇血塊或痰液堵塞氣道窒息者的護理:應(yīng)迅速將患者置倒立體位，拍打背部，以利引流出肺部積血。對于牙關(guān)緊閉、意識喪失、舌根后墜堵塞呼吸道者應(yīng)立即用開口器撬開口腔，用舌鉗將舌牽拉出口外。亦可通過口或鼻腔插入導(dǎo)管至咽喉部即可吸出積血。經(jīng)上述處理無效時，可行氣管插管或借助支氣管鏡吸出呼吸道內(nèi)血液。必要時可行氣管切開術(shù)吸引出氣道積血，以利呼吸通暢。

1.2.3 心理護理 肺結(jié)核咯血患者心理難以承受，患者常常會出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀、絕望的情緒變化。為此對其進行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識到大咯血時保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵。特別是在初次咯血和大量咯血患者，患者的交感神經(jīng)興奮性增高，血流加快，肺循環(huán)血量增多，不利于止血。高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而易發(fā)生窒息［2］。向其介紹一些治療咯血成功的實例，并說明咯血與疾病的嚴重程度不成正相關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。消除患者緊張、恐懼心理，建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任和配合，才利于咯血的搶救治療和護理。因此，護士應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。少數(shù)患者由于經(jīng)常小量咯血，對肺結(jié)核咯血的嚴重性認識不足，對自己咯血表現(xiàn)持無所謂態(tài)度，同樣需要醫(yī)護人員耐心地說服，認真講解肺結(jié)核咯血可能出現(xiàn)的嚴重后果，使患者充分認識咯血的嚴重性，使其積極配合治療和護理，可以有效地預(yù)防大咯血及咯血窒息的發(fā)生。

1.2.4 飲食護理 進高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。大咯血期間禁食，可遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，咯血停止后可進易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，并多食含纖維素較多的新鮮蔬菜及水果，防止便秘，避免引起咯血的誘因。大咯血時絕對臥床，咯血停止后幫助患者床上進餐，訓(xùn)練患者床上大小便，必須作X線胸部檢查時，可行床邊拍片，咯血停止1周后可做適當室內(nèi)活動。

1.2.5 咯血后的護理 囑患者絕對臥床休息。保持病室安靜整潔，穩(wěn)定患者情緒，做好心理護理使其放松身心，積極配合治療，密切觀察病情變化及有無窒息先兆的發(fā)生。特別是在夜班時，加強巡視，提高警惕;預(yù)防感染，定期進行病室空氣和物品的消毒，做好患者的口腔護理，密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理;加強飲食指導(dǎo)，囑患者進食高熱量、富營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì).特別要注意保持大便通暢，以防增加腹壓致咯血及窒息再次發(fā)生。

1.3 觀察指標 (1)嚴密觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫等生命體征的變化。(2)仔細觀察患者的精神面貌和意識狀態(tài)。(3)隨時巡視病房，盡早發(fā)現(xiàn)咯血先兆，如咽喉發(fā)癢、突然胸悶、劇咳等。(4)認真觀察和記錄咯血發(fā)生的時間、量的多少、咯血的顏色、性狀及出血速度。(5)認真觀察咯血窒息先兆，如咯血突然中止、胸悶、煩躁不安、面色紫紺、兩眼上翻或凝視、出冷汗等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組咯血持續(xù)時間為 (4.2±0.1)d與對照組 (6.3±0.8)d比較，兩組差別有顯著性差異 (P＜0.01)。反復(fù)咯血2次以發(fā)生率明顯降低，實驗組2例，對照組6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

大咯血是急危重癥，搶救時要做到分秒必爭，現(xiàn)場救治，不失時機。嚴密觀察患者的病情變化，多與患者進行心理溝通和結(jié)核病相關(guān)知識的宣教，準確掌握各種止血藥的作用機制及不良反應(yīng)及大咯血的搶救技能，能明顯縮短咯血患者的治愈時間，減少因咯血所致死亡的發(fā)生。要求護理人員要有豐富的專業(yè)理論知識，嫻熟的搶救、敏銳的觀察分析能力和機智靈敏的快速反應(yīng)能力。護士要按分級護理經(jīng)常巡視病房，特別是在咯血的高發(fā)季節(jié)及時間，對一些高發(fā)人群要作為重點觀察對象，及早發(fā)現(xiàn)咯血的先兆表現(xiàn)，及時采取切實有效的搶救措施，密切觀察患者的病情變化，在做好心理護理的同時要做好衛(wèi)生宣教，使患者及家屬明白窒息比咯血對生命更具有威脅性，掌握正確的咯血方法，一旦發(fā)生咯血可通過按信號燈或讓其他人通知醫(yī)護人員，減少窒息的發(fā)生。

總之，肺結(jié)核合并咯血患者出血量來勢兇猛，突然大咯血常引起出血性休克，如不及時采取有效的治療與護理，可導(dǎo)致死亡。所以，護理人員必須具有高度的責(zé)任心，良好的專業(yè)素質(zhì)，嫻熟的急救技術(shù)，敏銳的觀察力，迅速準確的判斷力，才能及時挽救患者生命，提高大咯血的搶救成功率。

1 馬嶼，黃學(xué)鎮(zhèn).老年人肺結(jié)核的臨床特點及診治對策 ［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005(24):408.

2 張立興，屠德華，肖和平，等.妥塞敏治療肺結(jié)核咯血的效果觀察 ［J］.中國防癆雜志，2008，30(2):109-113.