衡紅軍

侵襲性肺曲霉菌病 (in-vasive pulmonary spergillosis，IPA)是一種嚴(yán)重的肺機(jī)遇性感染性病變，近年來(lái)，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣、合并腫瘤等危險(xiǎn)因素以及免疫抑制劑患者數(shù)量的增加，其發(fā)病率及病死率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］。為進(jìn)一步提高對(duì)IPA的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院呼吸內(nèi)科2002年1月—2009年1月診斷為侵襲性肺曲霉菌病的41例病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例患者臨床診斷均符合2006年“侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (草案)”標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中，男28例，女13例;年齡43～74歲，平均 (63.5±8.6)歲;＞60歲患者25例。有吸煙史患者31例，有建筑工地及發(fā)霉物品接觸史患者4例。發(fā)病至入院時(shí)間15～270 d，平均(85.5±10.5)d。基礎(chǔ)疾病:本組41例患者中，39例有基礎(chǔ)疾病，其中惡性腫瘤13例 (肺癌圍手術(shù)期和化療后粒細(xì)胞減少11例，急性淋巴細(xì)胞白血病2例)，慢性阻塞性肺病患者長(zhǎng)期服用潑尼松 (服用時(shí)間6～30個(gè)月)14例，支氣管擴(kuò)張患者長(zhǎng)期服用潑尼松 (8～14個(gè)月)5例，自身免疫性疾病4例，肺結(jié)核伴糖尿病2例，甲狀腺功能亢進(jìn)患者使用丙基硫氧嘧啶1例，患者均有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及多種抗菌藥物史。原發(fā)性IPA患者2例，均為一次性吸入大量煙曲霉菌所致。臨床癥狀:臨床表現(xiàn)主要以持續(xù)性干咳為主，伴有咳白色黏痰14例，黃色黏痰18例，其中咯血或痰中帶血21例，有明顯胸悶氣促28例，伴低氧血癥26例，其中19例伴呼吸衰竭。39例患者均有不同程度發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40℃，為患者就醫(yī)主要原因。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查:所有患者均行胸部X線及CT檢查，X線胸片多表現(xiàn)為以?xún)上路稳~為主的單肺葉或多肺葉浸潤(rùn)，其中全肺彌漫性片狀或團(tuán)片狀陰影12例，單發(fā)腫塊5例，多發(fā)腫塊3例。胸部高分辨CT顯示:23例患者單肺或雙肺多發(fā)不均勻密度的片狀或斑片狀影，表現(xiàn)為肺不張5例，鄰近胸膜增厚3例;10例呈腫塊或結(jié)節(jié)影，腫塊直徑2.5～5.5cm，周?chē)?jiàn)“暈輪征”5例，結(jié)節(jié)影變邊緣部分見(jiàn)空腔陰影或“新月征”4例;單發(fā)或伴有胸腔積液4例，有縱隔淋巴腫大3例。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高，患者痰培養(yǎng)均出現(xiàn)連續(xù)2次以上曲霉菌生長(zhǎng)，其中混合感染36例，檢出的伴隨菌主要有白色假絲念珠菌、毛霉菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌以及大腸埃希菌等。

1.2 治療方法 41例患者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及微生物檢查結(jié)果均接受抗菌治療，療程5～90 d，平均治療時(shí)間 (10.5±8.5)d。其中應(yīng)用兩性霉素B治療13例，伊曲康唑治療11例，伏立康唑治療7例，兩性霉素B與伊曲康唑合用5例，卡泊芬凈3例，氟康唑治療2例。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀消失，肺部陰影消失;有效:臨床癥狀減輕，肺部陰影未消失;無(wú)效:臨床癥狀無(wú)變化或加重，肺部陰影未吸收或增多。痊愈和有效為總有效率。

2 結(jié)果

41例患者中，經(jīng)臨床抗菌治療，痊愈8例 (19.51%)，好轉(zhuǎn)17例 (41.46%)，經(jīng)治療無(wú)效后死亡10例 (24.39%)，經(jīng)治療5～7 d后無(wú)效而放棄治療6例 (14.63%)，總有效率60.98%。

3 討論

曲霉菌是一種廣泛存在于自然界中的普遍腐生寄生菌，肺曲霉菌病是由曲霉菌感染或吸入曲霉菌屬病原引起的一組急慢性肺部病變，臨床研究發(fā)現(xiàn)，65% ～91%的肺曲霉菌病為繼發(fā)性［3］，常繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化等慢性肺疾病及惡性腫瘤化療后的患者。

曲霉菌不易對(duì)免疫防御功能正常的人群致病，只有免疫功能低下或長(zhǎng)期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病，本組41例患者中，39例患者伴有基礎(chǔ)疾病。侵襲性肺曲霉病起病比較隱匿，進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。因此，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)IPA患者預(yù)后至關(guān)重要。IPA的臨床診斷缺乏特異性［4］，與常見(jiàn)的肺部感染或腫瘤性疾病所表現(xiàn)的癥狀無(wú)明顯差別，單靠臨床癥狀診斷非常困難，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)往往不足，常被低估。對(duì)于有感染侵襲性肺曲霉病高危因素的患者，如臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重和咯血等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)行胸部CT并多次送檢痰培養(yǎng)，以盡早診斷和治療。侵襲性肺曲霉菌病CT檢測(cè)中對(duì)“暈輪征”的認(rèn)識(shí)非常重要，可作為臨床診斷的主要依據(jù)之一，有助于對(duì)IPA作為早期診斷;“新月征”或空洞形成也是診斷IPA的重要CT征象［5］。血液標(biāo)本中真菌細(xì)胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 (GM)和1，3-β-D葡聚糖抗原 (G試驗(yàn))的檢測(cè)，是診斷侵襲性肺部真菌感染的微生物學(xué)依據(jù)之一，其特異性和敏感性均在80%以上。

侵襲性肺曲霉菌病的死亡率高，如不及時(shí)治療，病死率幾乎達(dá)100%，早期應(yīng)用抗真菌藥物成為救治成功的關(guān)鍵。由于侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，且病原體的檢出需要一定的時(shí)間，故難以早期確診，因此在免疫缺陷、長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療1周后無(wú)效，或者起初有效但3～7d后再次發(fā)熱，在積極尋找病因的同時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌治療。IPA的傳統(tǒng)治療藥物為兩性霉素B(或含脂質(zhì)體)［6］，目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者可選擇伏立康唑或卡泊芬凈，必要時(shí)可聯(lián)合兩種不同類(lèi)型的抗真菌藥物進(jìn)行治療。治療期間有2例使用兩性霉素B、1例使用伊曲康唑、1例使用伏立康唑患者出現(xiàn)肝腎功能損害、1例使用伊曲康唑患者出現(xiàn)胸悶不適、1例使用伏立康唑患者出現(xiàn)精神癥狀，所有患者經(jīng)換藥或停藥后上述癥狀均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，侵襲性肺曲霉菌病已成為臨床醫(yī)生共同面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題，由于臨床診斷缺乏特異性，診斷手段有限，病死率高，因此在臨床上應(yīng)該引起高度的重視。

1 邵長(zhǎng)周，瞿介明，何禮賢.侵襲性肺曲霉病 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23:288-291.

2 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真霉感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 (草案)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45:697-700.

3 Park CK，Jheon S.Results of surgical treatment for pulmonary aspergillma ［J］.Ear J Cardiothorac Surg，2002，21:918-923.

4 TrofR，Beishuizen A，Debets-Ossenkopp YJ，et al.Management of invasive pulmonary aspergillsis in non-neutropenic critically illpatients［J］.Intensive Care Med，2007，33:1694-1703.

5 樓慧玲，張溪林，陳于葷，等.侵襲性肺曲霉菌病25例的CT診斷 ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27:495-497.

6 錢(qián)紅玉，劉昌起.侵襲性肺曲霉菌病的診治 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(8):607-609.