高 曉，姜紹連，馮建設(shè)，陳銳

主動(dòng)脈夾層 (aorticdissectingAD)是少見(jiàn)而嚴(yán)重的心血管疾病，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈撕裂處入主動(dòng)脈中層，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)，又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂［1］，主動(dòng)脈夾層因累及血管范圍不同，而臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診。本文對(duì)2005年5月—2010年3月15例我院主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年5月—2010年3月共收治主動(dòng)脈夾層病人15例，其中男11例，女4例;年齡25～75歲，平均 (50.2±7.4)歲。其中，患有高血壓8例，糖尿病伴高血壓2例，糖尿病伴腦梗死2例，高血壓伴冠心病2例，冠心病1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者以疼痛為主要首發(fā)癥狀者12例，其中9例為劇烈撕裂樣疼痛，3例為脹痛及隱性疼痛。典型胸痛7例，胸痛伴背痛2例，單純腹痛2例，下頜痛1例，意識(shí)障礙2例，精神失常伴腹痛及鮮血便1例。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及舒張期雜音4例，頸部聽(tīng)診有血管雜音3例。15例患者入院血壓明顯升高10例，血壓明顯降低者3例，雙側(cè)肢體血壓不對(duì)稱1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組15例患者，心電圖正常10例，異常5例。9例行胸片發(fā)現(xiàn)上縱隔影增寬，主動(dòng)脈呈增寬迂曲表現(xiàn)。12例行超聲心動(dòng)圖，其中8例可見(jiàn)主動(dòng)脈增寬，4例可見(jiàn)升主動(dòng)脈夾層分離形成的主動(dòng)脈真假雙腔征。本組全部行CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈直徑擴(kuò)大者7例，鈣化的內(nèi)膜片移位6例，證實(shí)為AD，按Stanford分型:無(wú)論夾層起始于何部位，只要累及升主動(dòng)脈即為StanfordA型;起自并局限于降主動(dòng)脈者為StanfordB型。StanfordA型3例，StanfordB型12例。

1.4 治療方法 一旦確診立即給予告病危，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、絕對(duì)臥床休息，避免用力，監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈泵入藥物 (如硝普鈉注射液)至目標(biāo)值，β受體阻滯劑 (如美托洛爾)等控制心率在60～70次/min左右，依據(jù)具體病情給予支持對(duì)癥處理。對(duì)于確診的9例StanfordB型AD在介入科植入覆膜支架行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療，2例StanfordA型轉(zhuǎn)心胸外科行主動(dòng)脈弓血管置換術(shù)。

2 結(jié)果

9例StanfordB型AD在介入科植入覆膜支架行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕治療，無(wú)1例死亡，無(wú)1例發(fā)生上肢缺血，截癱，支架移位等嚴(yán)重并發(fā)癥;2例StanfordA型轉(zhuǎn)心胸外科行主動(dòng)脈弓血管置換術(shù)，1例治愈出院，1例死亡。其余均行內(nèi)科保守治療，3例因血管破裂死亡，死亡率為26.7%。患者出院時(shí)心功能基本正常，可從事正常生活與工作。

3 討論

AD是臨床上一種少見(jiàn)的危重癥，80%的主動(dòng)脈夾層合并高血壓，其他易患因素如結(jié)締組織病 (如馬方綜合征)、動(dòng)脈粥樣硬化，妊娠，先天性心血管疾病 (如主動(dòng)脈瓣二瓣化、主動(dòng)脈狹窄等)、重體力活動(dòng)、創(chuàng)傷等。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，AD的形成還有炎癥，自身免疫等主動(dòng)病理過(guò)程參與［2］。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間，AD可以分為急性型、亞急性及慢性型。急性主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，病情進(jìn)展較快，如果不進(jìn)行治療，一半患者會(huì)在24h內(nèi)死亡。該病多見(jiàn)于中老年男性，男女之比約為2∶1，75%發(fā)病年齡超過(guò)40歲［3］。不同類(lèi)型的AD及夾層累及主動(dòng)脈分支或壓迫臨近器官不同，所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及體征也不同。劇烈疼痛是AD最主要和突出的特征，典型表現(xiàn)為突發(fā)胸痛或胸背部持續(xù)性刀割樣或撕裂樣疼痛，又可以出現(xiàn)腹痛及腰痛等，由于血腫累及的臟器不同，形成疼痛的部位也有所不同。有的病例表現(xiàn)為頭暈、暈厥、吞咽困難、聲嘶等。對(duì)于癥狀典型的AD患者，臨床醫(yī)生多能做出正確的診斷，而對(duì)于癥狀不典型的AD患者容易發(fā)生誤診，我們?cè)龅?例以“腹痛待查”的53歲男性患者，曾在本地區(qū)其他醫(yī)院診療，并行胃鏡檢查及腹部彩超等檢查，一直未能明確腹痛原因。1個(gè)月后又在我院住院，經(jīng)過(guò)腹部CT，后跟蹤胸腹主動(dòng)脈MRI檢查明確為StanfordA型主動(dòng)脈夾層，后由于經(jīng)濟(jì)原因只能內(nèi)科保守治療，現(xiàn)已經(jīng)存活3個(gè)月。我們應(yīng)從以下幾個(gè)方面提高警惕:(1)認(rèn)真詢問(wèn)病史，高度重視主動(dòng)脈夾層的易患因素，如高血壓等;(2)仔細(xì)詢問(wèn)癥狀發(fā)作特點(diǎn)及主要伴隨癥狀，如AD疼痛等癥狀多突然發(fā)生，迅速達(dá)高峰，可向背部，腰部放射。(3)詳盡的體格檢查:如新出現(xiàn)的主動(dòng)脈瓣舒張期雜音，新出現(xiàn)的腹部及頸部雜音，突發(fā)腹痛后出現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊，新發(fā)脈搏非對(duì)稱性減弱或消失。(4)注意觀察癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果是否吻合。影像學(xué)檢查是主動(dòng)脈夾層患者確診的根本方法［4］。應(yīng)盡早行心臟彩超、主動(dòng)脈MRI或增強(qiáng)螺旋CT等檢查，本組15例患者全部確診，減少了誤診。

AD的治療有外科治療和內(nèi)科治療，外科主要是行主動(dòng)脈弓血管置換術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，技術(shù)條件要求高，創(chuàng)傷大。大多AD患者采用內(nèi)科治療。內(nèi)科治療包括藥物及介入治療，即經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)，經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)。治療的首要目標(biāo)是穩(wěn)定夾層，防止繼續(xù)擴(kuò)展和夾層破裂。多選用β受體阻滯劑，血壓高者首選硝普鈉。對(duì)于Stanford B型AD主張采用經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)，本組9例均實(shí)施成功，既減少了住院時(shí)間，又提高患者的生活質(zhì)量。

總之，AD是一種嚴(yán)重疾病，明確診斷要有足夠的診斷意識(shí)，正確的臨床思維，同時(shí)積極的藥物治療，介入及手術(shù)治療為患者的生存提供了較好的保障。

1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué) ［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1591-1596.

2 Mukherjee D，Kim A.Aortic dissection an update ［J］.Curr Probl Cardiol，2005，30(3):287-325.

3 孟慶義.急性主動(dòng)脈夾層的急診救治 ［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36(1):11-12.

4 蔣雄京，劉國(guó)仗，劉力生，等.主動(dòng)脈夾層的研究進(jìn)展 ［J］.高血壓病雜志，2002，10(3):181-184.