秦抗洪

急性心肌梗死 (AMI)是一種嚴(yán)重的疾病，目前心肌梗死病人的死亡大多數(shù)是由心臟泵衰竭、致命性心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心臟破裂及心源性休克所引起的。心肌壞死的范圍是決定患者預(yù)后的主要因素，而控制心肌壞死的最有效方法是早期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。溶栓治療不受醫(yī)院條件限制，因此已廣泛地應(yīng)用于臨床治療AMI。我院對2006年1月—2009年12月間收治的AMI患者中選取18例予以溶栓治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合WHO1999年制定的診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)，18例AMI患者中，男10例，女8例，年齡45～75歲，平均(56.8±5.6)歲，梗死部位廣泛前壁6例，前壁4例，前間壁6例，下壁1例，高側(cè)壁1例。本組均符合以下條件 : (1)持續(xù)胸痛≥30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解;(2)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián) ＞0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián) ＞0.2mV;(3)發(fā)病時(shí)間≤6h;(4)年齡≤75歲;(5)無溶栓及抗凝治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 患者入院后立即建立靜脈通道，給予吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療，阿司匹林腸溶片300mg嚼服，連服3d后改100mg每晚頓服，氯吡格雷75mg，1次/d口服，同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢查電解質(zhì)、血清心肌酶等各種指標(biāo)，心電監(jiān)護(hù)觀察血壓、心率、血氧飽和度。完善相關(guān)檢查和處理后采用溶栓治療，選用國產(chǎn)溶栓藥物尿激酶150萬U溶于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中30min內(nèi)滴完，溶栓2h后，如凝血時(shí)間無異常則皮下注射低分子肝素1mg/kg，1次/12h，連續(xù)注射5～7d。記錄溶栓后有無胸痛、胸痛緩解時(shí)間、有無再灌注心律失常，24h內(nèi)每1h觀察1次心電圖變化，溶栓6h后每2h抽血1次至24h，監(jiān)測血清心肌酶峰值的前移情況。

1.2.2 療效評價(jià) 根據(jù)間接指標(biāo)判斷是否再通。(1)癥狀:溶栓開始后2h內(nèi)胸痛基本消失;(2)心電圖:相鄰30min內(nèi)抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段下降＞50%;(3)心肌酶學(xué)指標(biāo):酶譜高峰早于發(fā)病后14h;(4)溶栓后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。上述四項(xiàng)間接指標(biāo)中以 (2)、(3)項(xiàng)作為主要判斷再通的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈再通 18例AMI患者經(jīng)過以上處理，后來證實(shí)溶栓成功12例，尿激酶溶栓再通率為66.67%。

2.2 心臟事件及不良反應(yīng) 18例AMI用尿激酶溶栓12例再通，6例未通 (其中4例死亡)，18例溶栓患者出現(xiàn)出血癥狀的6例:其中1例腦出血，1例牙周出血，1例皮下出血，2例尿路出血，1例上消化道出血。住院時(shí)間1d～3個(gè)月。

3 討論

AMI是嚴(yán)重危害人類健康的心血管急癥。治療重點(diǎn)旨在盡可能挽救瀕死的心肌，改善心功能，縮小梗死面積。靜脈溶栓是治療本病的主要方法之一，溶栓可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解、閉塞血管再通，從而減少梗死面積、改善心肌細(xì)胞功能并提高存活率。應(yīng)用溶栓療法進(jìn)行再灌注，與梗死時(shí)間是密切相連的，越早溶栓越好［1］。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)溶栓與靜脈溶栓效果接近，所以我們常用靜脈溶栓。按照國內(nèi)溶栓方案，AMI在6h內(nèi)冠狀動(dòng)脈再通率40% ～70%［2］，也有報(bào)道表明2h以內(nèi)溶栓治療患者冠狀動(dòng)脈再通率為100%，2～6h內(nèi)再通率為65.6%，隨著時(shí)間延長，再通率逐漸降低，說明溶栓越早療效越好。故對符合靜脈溶栓的患者在無急診PCI手術(shù)條件下應(yīng)盡早行靜脈溶栓治療。盡可能在30min內(nèi)施行。對于已超過黃金溶栓時(shí)間 (梗死發(fā)生后2h內(nèi))，但未超過12h的患者進(jìn)行溶栓仍有可能再通，也有報(bào)道［3］，2～12h冠狀動(dòng)脈再通達(dá)42.9%，說明超過6h亦可使一部分患者再通，從而減少并發(fā)癥及死亡率。另外，對于年齡超過75歲高齡AMI患者溶栓要慎重。建議對于高齡患者，在有適應(yīng)證的基礎(chǔ)上還要嚴(yán)格排除禁忌證，然后方可常規(guī)劑量溶栓治療。這就要求醫(yī)生必須熟悉AMI的早期診斷及溶栓適應(yīng)證、禁忌證。在溶栓同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，積極處理并發(fā)癥，如再灌注心律失常、溶栓后出血、腦卒中、頭痛、惡心、血壓突然升高等，同時(shí)還應(yīng)具備心律失常除顫的救治和心肺腦復(fù)蘇技能。溶栓失敗的患者可根據(jù)醫(yī)院條件積極進(jìn)行內(nèi)科保守維持治療，待病情穩(wěn)定后建議行血運(yùn)重建術(shù)［4］，如擇期行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) (PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG)治療，同時(shí)加強(qiáng)高危心肌梗死患者家人的求救意識和作好普及心血管疾病知識宣傳教育［5］。

靜脈溶栓療法不需特殊設(shè)備，無需繁多檢驗(yàn)程序，對于基層醫(yī)院來說，是十分可行的。當(dāng)然，除了配備心電圖機(jī)、除顫器以外，更重要的是具有AMI溶栓經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師?；鶎俞t(yī)療單位在接到AMI病人而又不適合轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入治療時(shí)，應(yīng)用溶栓治療不失為一較好選擇。總之溶栓不受設(shè)備條件限制，簡單、經(jīng)濟(jì)，在基層醫(yī)院即可開展，值得推廣應(yīng)用。

1 Tiochnum JS，Speper LA，Webb JG，et al.Eady Vaseularization and longtem Survial in eardiogenic Shock Complicating acute myocardial infttrction ［J］.JAMA，2006，295:2511-2515.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環(huán)雜志編輯委員會主編 ［J］.急性心肌梗死診斷和治療指南中華心血管雜志，2001，29:710-725.

3 黃德嘉.急性心肌梗死靜脈溶栓治療策略的選擇一歐洲心臟病學(xué)會指南導(dǎo)讀 ［J］.中華心血管病雜志，2004，32(3):195-196.

4 TIME Investigators.Trial of invasive versus medical therapy in elderly Patients with chronic symptomatic coronary artery disease(TIME):arandomized trial ［J］.lancet，2000，358:951-957.

5 杜志民.急性心肌梗死的溶栓治療 ［J］.嶺南心血管雜志，2007，13(2):83-85.