廖永芳

肺癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤之一,有一部分患者由于缺乏呼吸道癥狀,以副癌綜合征或轉(zhuǎn)移性病變?yōu)槭装l(fā)癥狀,給診斷和治療帶來困難,容易導(dǎo)致誤診、漏診。為探討此類患者的臨床特點(diǎn),結(jié)合本院診療特色,現(xiàn)將我院 2000年1月—2009年8月收治的 40例以骨關(guān)節(jié)病為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌臨床資料進(jìn)行回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者中,男 25例,女 15例,年齡 37～85歲,平均 67歲。45歲以上者 35例,占 87.5%。有吸煙史者 10例 (均為男性)。

1.2 方法 分析患者的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 全部患者均為首次就診考慮“頸腰椎疾病”,在診療過程中進(jìn)一步完善胸部 X線或 CT檢查后發(fā)現(xiàn)“肺部腫塊”或“肺部腫塊伴其他部位轉(zhuǎn)移性病變”,進(jìn)而診斷肺癌。

2.2 中央型 21例 (占 52.5%),周圍型 19例 (占 47.5%),雙肺彌漫型 1例 (占 2.5%)。右肺病變 23例 (占 57.5%),左肺病變 16例 (占 40%)。肺部腫塊伴其他部位轉(zhuǎn)移性病變14例 (占 35%)。

2.3 首診的臨床特點(diǎn):所有患者均無咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促等常見呼吸道癥狀,以骨關(guān)節(jié)病為首發(fā)癥狀。其中:副癌綜合征表現(xiàn) 26例 (占 65%),轉(zhuǎn)移性病變表現(xiàn) 14例 (占35%)。腰骶部疼痛伴下肢痛 24例 (占 60%),單純下肢疼痛、麻木或踩棉花樣感覺 10例 (占 25%),頸肩痛、頭暈 6例占 (15%)。

3 討論

肺癌是一種常見且危害極大的惡性腫瘤,文獻(xiàn)報(bào)道,肺癌的發(fā)病率和病死率呈不斷上升趨勢(shì)。肺癌的肺外表現(xiàn)往往起病隱匿,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,由于患者缺乏咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促等呼吸道癥狀,或肺外表現(xiàn)出現(xiàn)在呼吸道癥狀和體征之前,容易誤診或漏診[1]。肺癌的早期發(fā)現(xiàn)是提高長(zhǎng)期生存率,降低病死率的關(guān)鍵。根據(jù)臨床表現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料分析,以呼吸道癥狀就診者多見,而以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者較少見。但是,在少數(shù)專科特色醫(yī)院或基層醫(yī)院,首發(fā)癥狀為肺外表現(xiàn)的就診者多于以常見呼吸道癥狀為主的就診者。

肺癌對(duì)肺外系統(tǒng)的影響可分為壓迫性、轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性3類,常累及多系統(tǒng)、多臟器。肺癌產(chǎn)生異位內(nèi)分泌及其他非特異性改變的生物活性物質(zhì),從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),即副癌綜合征,包括:(1)全身癥狀;(2)血液改變;(3)骨骼改變;(4)神經(jīng)肌肉病變;(5)皮膚病變;(6)血管病變;(7)內(nèi)分泌病變[2]。其中引起骨骼系統(tǒng)非特異性的改變,常見有骨關(guān)節(jié)增生,杵狀指 (趾)、肥大性骨關(guān)節(jié)病及肌無力綜合征等,統(tǒng)稱為“肺性骨關(guān)節(jié)病”,臨床上極易誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性增生、脊柱退行性變及骨結(jié)核等。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病最常見于上皮樣癌,極少見于小細(xì)胞癌 (5%)。并發(fā)神經(jīng)肌肉綜合征的支氣管肺癌最常見于小細(xì)胞癌。副癌綜合征的發(fā)展與腫瘤的進(jìn)程一般是呈平行關(guān)系[3]。

另外,轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)以淋巴轉(zhuǎn)移最常見,占 70%,其中以小細(xì)胞癌和腺癌多見。淋巴轉(zhuǎn)移引起頸部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大,頸根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易侵及頸叢神經(jīng)。骨轉(zhuǎn)移占 20%,常見的癥狀有骨關(guān)節(jié)疼痛、病理性骨折和由于骨質(zhì)破壞或廣泛播散導(dǎo)致相應(yīng)的的神經(jīng)癥狀。局部侵犯所致的肺外表現(xiàn)最常見于肺溝癌。第八頸椎和第一胸神經(jīng)受累,引起肩膀痛,并延手臂的尺側(cè)放散[4]。壓迫性表現(xiàn)為中央型肺癌直接或間接壓迫頸交感神經(jīng)、臂叢神經(jīng)或喉返神經(jīng)等而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀[5]。

本組病例的分析有以下特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):(1)肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,肺癌的常見呼吸道癥狀缺如。(2)以骨關(guān)節(jié)疾病表現(xiàn)首診,接診醫(yī)生首先考慮本科疾病,診斷方面存在局限性和片面性。頸肩痛、頭暈 6例占 (15%),腰骶部疼痛伴下肢痛 24例 (占 60%),單純下肢疼痛、麻木或踩棉花樣感覺10例 (占 25%)。對(duì)于臨床上有原因不明的腰背痛、關(guān)節(jié)痛、腫脹,尤其是杵狀指 (趾)、頸腰椎肥大等中、老年人,在鑒別診斷時(shí)應(yīng)高度懷疑以“肺性骨關(guān)節(jié)病”為首發(fā)癥狀的肺癌,進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,以免遺漏、延誤肺癌治療時(shí)機(jī)[6]。(3)女性病例最常見的類型是腺癌,與吸煙無密切關(guān)系。本組女性15例,占同期肺癌就診患者的 37.5%,且均無吸煙史及呼吸道癥狀。男性吸煙史者 10例,占男性病例的 40%。文獻(xiàn)報(bào)道肺癌病人中 80%以上有吸煙史,因而容易忽視對(duì)無吸煙史肺癌病人的及早診斷。(4)由于基層醫(yī)院就診患者經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差,常規(guī)胸部 X線檢查及進(jìn)一步 CT檢查較為困難,成為基層醫(yī)院誤診、漏診的一個(gè)客觀因素。只有在以后普及健康知識(shí)的過程中,加大宣傳力度,讓人們了解相關(guān)知識(shí),自覺接受此類檢查。

本院開展骨關(guān)節(jié)疾病特色技術(shù)已 30余年,根據(jù)院內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料表明,以骨關(guān)節(jié)病為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌患者明顯多于同期以咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促等常見癥狀就診于內(nèi)科的肺癌患者,并曾因出現(xiàn)誤診、漏診而引發(fā)醫(yī)療糾紛。因而,為避免此類情況的再次發(fā)生,回顧分析相關(guān)病例資料,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提醒臨床醫(yī)務(wù)人員,熟悉肺癌的肺外表現(xiàn),高度重視以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀或體征就診的肺癌患者,詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)檢查,以及必要的胸部 X線檢查,對(duì)于肺癌的早期診斷及治療有著現(xiàn)實(shí)意義[7-8]。

1 吳瑞景,方萬強(qiáng),林莉.168例副癌綜合征為首發(fā)癥狀肺癌的臨床分析 [J].中國(guó)肺癌雜志,2003,6(3),204-205.

2 王吉耀.內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,130-142.

3 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué) [M].2版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000,593-595.

4 Richard ABordow,康建 (主譯).呼吸疾病手冊(cè) [M].5版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2004.1:713-743.

5 王淑媛,李新華.以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌 32例分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(3):71-72.

6 張旭光,王善磊,于戈,等.肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的肺癌的診治體會(huì) [J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,28(4):311-312.

7 丁克蘭.肺癌誤診常見原因分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(4):673.

8 敖芳,袁璐.40例肺癌漏誤診原因分析 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2007,15(2):158.