楊敢

急性心肌梗死 (acutemyocardial infarction,AMI)是急性冠狀動脈綜合征的危重類型,可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥甚至死亡。目前認(rèn)為,幾乎所有的急性心肌梗死均是由冠狀動脈粥樣硬化、急性血栓形成所致,其治療原則是盡快恢復(fù)前向血流,使血管再次血流灌注。靜脈溶栓治療能迅速開通梗死相關(guān)動脈,挽救缺血心肌,防止梗死擴(kuò)張和重構(gòu),降低病死率。選擇我院近幾年來收治的急性心肌梗死患者 26例,行靜脈溶栓治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2006年5月—2009年6月我院治療的AMI患者 26例,其中男 18例,女 8例,年齡 41～75歲,平均 58.2歲。前壁或廣泛前壁梗死 10例,下壁梗死 14例,前間壁梗死 2例。所有患者缺血性持續(xù)時間均高于 30min,舌下含服硝酸甘油癥狀不能緩解,心電圖顯示 ST段 2個或 2個以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高,癥狀發(fā)作時間均在 6h以內(nèi)。所有患者排除年齡 ＞75歲、陳舊性心肌梗死病史、嚴(yán)重肝腎功能障礙及合并嚴(yán)重心功能不全者。

1.2 治療方法 患者在入急診室后立刻采取鎮(zhèn)靜、止痛等基本治療,持續(xù)吸氧,診斷為 AMI并明確無溶栓禁忌證后,協(xié)助患者常規(guī)給予嚼服腸溶性阿司匹林 0.3g(0.3g/d,3～5d后劑量改為 0.15g,1次/d),口服氯砒格雷 0.3g。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電、血壓,觀察患者生命體征變化,及早溶栓治療,用尿激酶150萬 U加入 0.9%NaCl溶液溶解,靜脈滴注,30min內(nèi)滴完,監(jiān)測凝血時間無異常者,滴完后 4h皮下注射低分子肝素鈉7500U,1次 /12h,維持 1周。溶栓后 3h內(nèi)復(fù)查 12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次/30min(溶栓前應(yīng)做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖),24h內(nèi)記錄 1次/h,從發(fā)病開始 6h后檢測血清心肌酶指標(biāo)1次/2h至 24h,觀察其峰值情況。

1.3 療效評價(jià) 根據(jù)以下間接指標(biāo)判定冠狀動脈再通:(1)在滴入溶栓劑后 2h內(nèi)胸痛基本消失;(2)滴入溶栓劑后 2h內(nèi)抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián) ST段下降 ＞50%;(3)血清心肌酶譜CK-MB峰提前在發(fā)病 14h內(nèi);(4)溶栓后 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。具備以上 2或 2項(xiàng)以上則考慮為再通 (1與 4組合除外)。

2 結(jié)果

本組 26例病患,18例發(fā)病在 3h內(nèi),8例 3～6h,平均(3.57±0.48)h;經(jīng)靜脈溶栓治療后,臨床綜合判定 19例為冠脈再通,再通率為 73.1%,其中 8例出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮,經(jīng)處理后消失;所有冠脈再通者 CK-MB峰均前移至發(fā)病 14h內(nèi);1例出現(xiàn)皮下淤血點(diǎn),1例牙齦出血,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),無需要輸血病例;7例患者血管未開通,其中 1例住院期間死亡。

3 討論

急性心肌梗死的有發(fā)病迅速、并發(fā)癥多、預(yù)后差等特點(diǎn),及早治療是取得良好療效的前提,目前臨床上的主要療法是靜脈溶栓和介入治療,有報(bào)道經(jīng)皮冠脈介入療法可以使相關(guān)血管再通率得到提高,降低梗死率,減少出血并發(fā)癥[1],但是介入療法往往需要一定的準(zhǔn)備,可能會使患者失去寶貴的搶救時間,而且受到使用器械及環(huán)境方面的限制,因此在還沒有廣泛應(yīng)用于 AMI患者[2]。靜脈溶栓治療方法簡便易行,對絕大多數(shù)患者可進(jìn)行就地進(jìn)行,并能迅速開通梗死相關(guān)動脈,及早限制心肌梗死范圍,拯救缺血心肌,因此在患者無溶栓禁忌證的情況下,靜脈溶栓仍為主要的治療方案[3]。

AMI的發(fā)生機(jī)制主要是冠脈粥樣硬化,斑塊破裂激活血小板,血小板黏附聚集從而激活內(nèi)凝血系統(tǒng),血栓形成,造成冠狀動脈閉塞,血供急劇減少或中斷,導(dǎo)致相關(guān)血管的心肌細(xì)胞因缺血而急性壞死。因此對 AMI患者的治療基本原則是及早采取措施進(jìn)行溶栓治療,使梗死相關(guān)血管恢復(fù)前向血流,梗死心肌血液再灌注,最大限度拯救瀕死心肌,縮小心肌梗死面積,改善心功能,降低致死率[4]。本組 26例 AMI患者均采用溶栓藥物尿激酶通過靜脈滴注的方式進(jìn)行治療,結(jié)果相關(guān)血管開通率為 73.1%,與文獻(xiàn)報(bào)道比較稍高[5],無嚴(yán)重出血等不良反應(yīng),取得較為滿意的療效。尿激酶系從新鮮人尿中提取的一種能激活纖維蛋白溶酶原的酶,臨床上作為一種高效血栓溶解劑,它可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白酶溶解系統(tǒng),催化裂解纖維蛋白酶原成纖溶酶,降解纖維蛋白凝塊,也可通過降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,發(fā)揮溶栓作用[6]。尿激酶經(jīng)靜脈滴注之后迅速作用于梗死部位血栓,經(jīng)血栓及血漿中的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶,使聯(lián)結(jié)的纖維蛋白裂解為降解產(chǎn)物起到溶解血塊的作用,之后 AMI抬高的 ST段迅速降低,血清心肌酶峰值前移,缺血心肌迅速得到改善。

由于尿激酶具有很強(qiáng)的增加纖溶酶活性作用,可降低血循環(huán)和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,使機(jī)體可能出現(xiàn)出血的危險(xiǎn),在應(yīng)用過程中需要注意凝血情況,一旦發(fā)現(xiàn)凝血異常,應(yīng)立即采取措施。近年來低分子肝素逐漸應(yīng)用于溶栓的治療,其對血小板功能小[7],凝血酶時間延長不明顯,大大減低了出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。本組 26例溶栓后出現(xiàn) 1例皮下淤血點(diǎn),1例牙齦出血,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),無嚴(yán)重的出血現(xiàn)象。結(jié)合本研究的臨床療效,尿激酶靜脈溶拴起效快、安全性高,可作為急性心肌梗死患者理想的急診治療方法。

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3 Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHA Guidelines for themanagement of patients with ST-elevation maocardial infarction[J].JAM Coll Cardiol,2004,44(3):671-719.

4 劉紀(jì)政,姚玉才,徐瑞,等.早期溶栓治療終止急性心肌梗死的探討 [J].中華心血管病雜志,2005,33(9):782-784.

5 沈勝芝,王翠麗,范莉,等.早期靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床分析 [J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(3):48-50.

6 艾民,王旋麟.急性心肌梗死尿激酶靜脈溶栓 52例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(1):29-31.

7 吳茂林.急性心肌梗死不同時間溶栓治療的臨床觀察 [J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(3):233-235.